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关于印发2021年安康市医疗保障工作要点的通知

发布时间:2021-04-20 14:34 作者:未知 文章来源:市医保局

2021年安康市医疗保障工作要点

 

2021年全市医疗保障工作总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九届五中全会、省委十三届八次全会、市委四届十一次全会精神和省医保局安排部署,坚持以人民为中心,深入贯彻新发展理念,持续深化医疗保障制度改革,聚力实施“12345”战略,加快建设医保“安康模式”,努力实现“十四五”开好局、起好步,以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚持一条主线

深入学习习近平总书记来陕考察重要讲话精神,坚决贯彻落实党中央决策部署,切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。认真贯彻习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神,准确把握医疗保障部门的职能定位,切实担负起党和人民赋予的医保基金监管使命与重托。围绕“办好人民群众治病就医的事情”主线,做实市级统筹,创新工作方式,竭力打造医保“安康模式”,有效破解群众看病难、看病贵问题,推动全市医疗保障事业高质量发展,不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、完善两项制度

(一)完善城镇职工医保制度。修订职工医疗(生育)保险市级统筹办法,健全完善大病保险、大病救助、补充医疗保险(公务员医疗补助)、普通门诊统筹、个人账户管理办法,实现全市基本政策、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统六统一。制定特殊人群参保政策,建立跨区域、跨险种待遇衔接机制,推行以按月申报缴费为主体、多种方式并存的职工医保参保缴费模式,持续做好退役士兵医保关系转移接续。

(二)完善城乡居民医保制度。动态调整城乡居民慢性病、门诊特殊治疗病种范围和待遇支付标准,完善“两病”门诊用药保障政策,基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于60%。引导参保居民在基层医疗卫生机构和门诊治疗,提高县域内就诊率。完善重特大疾病医疗保险和救助制度,制定医疗救助市级统筹办法,健全筹资与待遇联动机制,合理编制收支预算,规范基金拨付办法、流程,加强基金监督管理和绩效评价,实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助三项保障制度有效衔接。

三、深化三项改革

(一)深化医保制度改革。严格执行中、省关于深化医疗保障制度方面的工作部署,推动制定具体落实意见,科学编制“十四五”规划。规范经办机构承担管理使用基金账户职责,健全医保基金使用绩效评价机制和申请拨付管理制度。严格落实医疗保障待遇清单制度,全面消化各县(区)“土政策”。建立市、县(区)风险共担机制,完善医保基金财务制度,改进市、县(区)医保基金对账结算方式,强化基金运行分析。加强基金统一预决算、内部审计管理和基金统计报表报送,实行市级统收统支、统一核算和调配使用,建立风险调剂金制度,做实市级统筹。

(二)深化支付方式改革。完善医保总额预算办法,建立结余留用、合理超支分担机制,健全经办机构与医疗机构协商谈判机制。扎实做好DRG试点,积极推进按病种分值(DIP)付费,全面落实居民119个、职工111个单病种付费规定,按项目付费占比明显下降。建立规范定点医药机构协议管理、标识标牌和动态调整机制,完善服务协议并规范备案审查制度。建立定点医药机构和参保单位(人员)医保信用评价和积分管理制度,推行“双随机、一公开”监管机制,健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家评审等制度。

(三)深化医保机构改革。理顺医保行政管理与业务经办关系,试行管办干部轮岗锻炼交流制度,加强市医疗保险经办处对各县区业务经办的监督和指导。构建统一的医疗保障经办管理体系,呼吁增设基金监控机构,加强业务审核人员力量配备,实现市、县区、镇办、村或社区医保服务全覆盖。理顺基本医保参保征缴体系,建立与税务、财政等部门业务协同机制。

四、突出四个重点

(一)巩固医保扶贫成果。严格落实“四个不摘”要求,研究制定医保扶贫长效机制,加强动态监测和数据比对,及时核查发现、动态帮扶清零。稳妥纠治过度保障,调整基本医疗保险基金支付标准,继续实行参保定额资助和大病保险、医疗救助倾斜政策,优化市域内住院费用“一站式、一单式、一窗式”结算,持续强化异地搬迁后续帮扶政策,有效衔接乡村振兴战略实施。

(二)严厉打击欺诈骗保。扎实开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动,加强对服务协议履行的监督,每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查,年终考核全覆盖。加大惩处和曝光力度,充分运用举报奖励机制的激励作用,引导全民关注参与基金监管工作。建立医保基金监管联席会议制度,对市域内每个定点医院开展专项检查,综合运用行政、司法、纪律监察等措施打击欺诈骗保行为。

(三)抓好疫情常态防控。坚决落实确诊和疑似患者就医费用综合保障,做好疫苗接种费用保障工作,提前预付医疗机构救治基金,将治疗使用的药品、医疗服务项目、住院核酸检测费用纳入支付范围,取消异地就医转外支付比例调减规定,确保患者不因费用问题影响就医,确保救治医疗机构不因支付政策影响救治。继续推行经办业务“网上办”“延时办”“持卡办”“电话办”“暂缓办”,及时结清定点机构费用,精准落实困难企业职工医保费用缓交政策。

(四)推进医保“三化”建设。深化“放管服”改革,加强医保系统行风建设,全面实施“好差评”制度,严格落实医保政务服务事项清单,科学编制办事指南,创新便民服务举措,推行使用文明用语,标准化开展政务服务。夯实信息系统经办机构运维管理责任,大力推广应用医保电子凭证,完成15项信息业务编码落地使用,建设全市统一的智能监控系统,提升医保信息化建设水平。健全和完善业务办理内控机制,定期开展业务评查和参保登记专项稽核,做优跨省门诊慢病异地就医结算试点,按照“5+3+2”制度要求审核结算医保费用,定点机构申报费用100%系统初审、复审不低于5%,规范化经办业务。

五、抓好五项工作

(一)落实药品耗材集采。将集采药品耗材使用情况纳入协议管理,全市落实集采药品100种以上。建立医疗机构医保资金结余留用办法,健全集采药品耗材配送企业信用评价制度,落实医保基金预付和直接结算制度,预付比例不低于30%,直接结算医疗机构稳定在50家以上,让改革成果惠及广大群众。

(二)严格执行医保目录。统一执行新版医保目录,按规定调整基本医疗保险支付政策,过渡期内执行全省现行规定。规范医疗机构服务项目收费,严格审批新增药品耗材和服务项目,优化特殊药品管理。积极探索罕见病用药保障机制,建立医疗服务价格监测机制,落实药品价格常态化监管,提高群众用药可及性。

(三)强化政策宣传培训。改进市县(区)纵向联动和县(区)横向交流方式,改进调查研究,定期开展交流学习和政策业务专题培训,办好“医保大讲堂”,不断增强“八种本领”、提高“七种能力”,锻造一支政策熟、业务精、服务优、守规矩、有作为的医保干部队伍。重视法律普及和政策解读,加强与主流媒体合作,办好“医疗保障·幸福安康”广播专栏,建好门户网站和公众号,强化政务公开和舆情引导,改进宣传报道模式,善用“网言网语”,讲好“医保故事”。

(四)全面推进中心工作。扎实做好行政复议和行政诉讼,严格规范性文件合法性审查和政策措施公平性审查。加强值班值守、安全保卫和保密工作,高效完成扫黑除恶、防汛抢险、城市创建、茶园帮扶、企业包联、双拥创建等中心工作。规范人大政协建议提案、12345来电和信访投诉办理,树立和展示医保系统良好形象。

(五)建强医保干部队伍。夯实党风廉政建设主体责任,认真执行“一岗双责”,严格落实中央八项规定精神,持之以恒纠正“四风”,坚决反对形式主义和官僚主义,切实为基层减负。建立并严格执行民主决策机制,严格落实医保基金监管问责与激励机制,加强对廉政风险点的监督与制约,从严教育管理监督党员干部,构建“亲”“清”政商关系。巩固提升“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,扎实开展党史学习教育,加强支部规范化建设,全面提升机关党建工作质量,为创建模范机关提供保障。

总之,全市各级医保部门要在市委、市政府的坚强领导下,奋力实施上述战略,平稳推进医保改革,做实参保信息数据,持续优化政务服务,保持城乡居民和城镇职工应保尽保,实现群众满意率显著提高目标。

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