“十三五”期间，面对新农合医保基金严重亏损的局面，新组建成立的安康市旬阳县医保局坚持以干克难，探索创新，在全市率先试行总额预付，坚持规范与严惩两手齐抓，城乡医保基金运行止损企稳，有效保障了城乡群众的住院大病医疗需求，充分发挥了城乡医保“保基本、保大病”的基本医疗职能，交出医保“十三五”靓丽答卷。

参保人群和基金规模不断扩大。到2020年，城镇职工医保参保单位315个，其中，党政事业单位229个、驻旬单位29个、县企业57个。共计22097人参加城镇职工基本医疗保险，其中，在职职工15641人，退休职工6456人；征收基金8305.53万元，累计结余11433.09万元。城乡居民医保共401306人参保，筹集基金规模总额达到32104.48万元。参保人数、筹集资金规模均为旬阳县历史最高水平。

基金综合保障能力不断增强。到2020年，城镇职工医保基本医保最高支付额达到6万元，大病医疗保险支付限额提高到20万元、大病医疗救助提高到40万元。城乡居民医保基本医保最高支付额达到12万元，大病支付限额提高到30万元。城镇职工医保实现了市级统筹，保障机制进一步健全。

城乡医保实现了“六统一”。推进政策整合，统一城乡医保制度。按照国省的统一部署，推进落实城乡居民医保的统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”工作。从2020年1月1日起，依据全市整合城乡居民医保文件精神，研究制定了全县整合城乡居民基本医疗保险方案，明确了城乡居民医保的参保范围、筹资标准等核心政策问题，全县范围内统一了医保目录、定点管理、基金管理。2020年，全县参加城乡居民基本医疗保险共计40.13万人，参保率达到99.7%。基本实现应参尽参、应保尽保，城乡居民医保实现城乡人口全覆盖。

医保扶贫成效显著。为了有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，对建档立卡贫困户取消大病保险封顶线，起付线降低50%，对特困供养人员参保费用予以全额资助，对贫困人口定额资助70元；建立基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”机制，二级以上医疗机构住院合规费用报销比例达到80%、镇级医院比例达到90%，门诊慢病报销限额提高20%，全方位地保障贫困人口的门诊和住院医疗需求。

“两定”机构监管步入正轨。修订了《基本医疗保险医疗服务协议》，设定了费用增长率、次均费用、转诊率、大型设备检查阳性率、非合规费用等考核控制指标，作为对“两定”机构（定点医疗机构、定点药店）管理的“指挥棒”。建立了医保服务质保金制度，对定点医疗机构住院、定点药店门诊分别按10%、5%的比例扣除质保金，年终根据综合考核情况，进行资金的核拨和奖惩，对医疗机构传导从严监管的压力。

医保改革迈出新步伐。推进总额预付为主要内容的医保支付方式改革，不断收紧管控基金支出。针对2016年以来因健康扶贫政策实施导致的城乡居民医保费用过快上涨的形势，在全市率先实施城乡居民医保基金总额付费改革，以收定支，打包付费，综合考核，2019年当年城乡居民医保基金就基本实现了收支平衡，医保费用快速上涨的势头得到遏制。迅速扭转基金严重亏空、医疗机构涉嫌违规的不良局面，基金运行步入健康可持续轨道，城乡医保重新回归到基本医疗的本质属性。

彻底扭转新农合医保严重亏空的局面。坚持规范监管与严惩违规两手齐抓，通过开展全覆盖审计、抽审病例扣罚、飞行检查等综合检查手段，对全县定点医疗机构2016年1月至2019年6月期间医保基金使用进行拉网式、全方位的审计检查。截至2020年10月，全面完成了2018年以前所有医疗机构欠款的清偿工作，历史性地化解了新农合医保债务，为城乡医保基金的平稳运行奠定了坚实基础。

“十三五”时期，在旬阳县委、县政府的正确领导和市医保部门的大力支持和精心指导下，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三大医保获得长足发展，参保人群规模保持稳定，长效保障机制不断健全完善，保障能力大幅提升，参保人群待遇保障水平稳步提高，较好地满足广大干部职工、城乡群众的医疗保健需求，该县医保局向组织和全县人民群众交出了一份令人满意的答卷。