安康市医疗保障定点医药机构协议管理办法

（试行）

第一章  总则

第一条  为进一步加强和规范安康市医疗保障（以下简称医保）定点医药机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》和中省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所指的医保定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医保经办机构（以下简称“经办机构”）签订医保定点服务协议（以下简称服务协议），为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为医保参保人员提供药品零售服务的药店。

第三条  医疗保障行政部门负责对经办机构和定点医药机构的医保政策、法规、制度落实情况进行监督；医保经办机构负责对定点医药机构协议管理工作的具体实施，对协议执行情况进行监督检查。

第四条   定点医药机构协议管理应遵循以下原则：

（一）合理布局、保障有力。按照保基本、可持续的原则，结合城乡分布特点、参保人员需求、医疗卫生服务体系规划设置、医保服务能力等，做到布局合理、服务有序、发展均衡、定点互认、管理有序。

（二）公平竞争、择优定点。本着“公平、公正、公开”原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争；鼓励医药机构在服务质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。

（三）优胜劣汰、动态管理。建立事前、事中、事后全过程管理体系，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

第五条  本市行政区域内医保定点医药机构的申请、评估、谈判、准入、退出、服务协议签订、考核、监督和管理等适用本办法。

第二章  申报条件

第六条  经卫生健康行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构（不含医疗美容、不孕不育、体检、按摩等医疗机构）和经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生健康行政部门审批取得《医疗机构执业许可证》的军队医疗机构，可在证件有效期内向经办机构申请协议定点。医疗机构的分设机构、协作（合作）医院应单独申请协议定点。

第七条  经市场监管行政部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店，可在证照有效期内向经办机构申请协议定点。

药品零售连锁企业门店（以下简称连锁门店）应单独申请协议定点。

第八条  申请协议定点的医疗机构应具备以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》并正常营业三个月以上；

（二）遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定，医疗服务管理制度健全。近三年来（开业不足三年的自开业之日起），未受到卫生健康、市场监管等部门重大行政处罚，且无重大医疗事故。

（三）具备供应《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的能力，确保为参保人员提供良好的医药服务；

（四）严格规范药品、医疗器械和医用耗材等进货渠道，药品、医药器械、医用耗材的采购和使用必须符合国家、省、市相关规定，健全“进、销、存”台账，账物相符，实施电子化信息管理。

第九条  申请协议定点的零售药店应具备以下条件：

（一）取得《药品经营许可证》和《营业执照》并正常营业三个月以上；

    （二）遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定，药品经营质量管理制度健全，设施完善，确保药品质量安全、有效；近三年来（开业不足三年的自开业之日起），未受到卫生健康、市场监管等部门重大行政处罚，且无重大药品质量事故；

（三）零售药店配备的药品，符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品品种（个数）不低于60%，能保障参保人员购药服务需求；

（四）严格规范药品、医疗器械和医用耗材等进货渠道，药品的采购和使用必须符合国家、省、市相关规定，健全“进、销、存”台账，账物相符，实施电子化信息管理。

第三章  办理规程

第十条  符合申报条件并愿意承担医保服务的医药机构，可向当地经办机构提出申请，并提供以下书面材料：

（一）医疗机构应提供的材料

1.《医疗保障协议定点医疗机构申请书》（见附件），一式三份；

2.《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件。军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件各一份，非营利性民办医疗机构提供《民办非企业单位登记证》的原件及复印件；

3.县级及以上卫生健康行政部门确认的医疗机构等级证明；

4.法定代表人身份证复印件一份；

（二）零售药店应提供的材料

1.《安康市医疗保障定点零售药店协议管理申请书》（见附件），一式三份；

2.《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份；

3.法定代表人身份证复印件一份；

第十一条  医药机构应按照申请条件，向经办机构递交申请材料。经办机构应对提交的申请材料进行初审，材料齐全的，予以受理。申请材料不齐的，一次性告知申请的医药机构。

第十二条  经办机构建立由医疗保险、医药卫生领域专家、法律和财务管理专业人员等方面组成评估专家委员会。评估时，从专家库中抽取相关人员组成评估小组，采取量化赋分的方式开展评估，评估结果向社会公布。

第十三条  经办机构办理流程

（一）受理。经办机构受理申请后，对申请资料进行核实，提请评估小组进行评估。

（二）评估。评估小组根据核实的资料情况，按照《安康市医疗保障定点医疗机构协议管理量化评分标准表》或《安康市医疗保障定点零售药店协议管理量化评分标准表》（见附件）的要求进行评估。量化评分实行百分制，达到90分（含90分）以上的为优秀。评估为优秀的医药机构列入服务协议谈判范围。

（三）谈判。评估结果为优秀的医药机构，经办机构与其就医保服务人群、服务范围、服务项目、服务质量、费用结算、违约处理、协议变更、解除、争议处理，以及支付方式改革、药品带量采购、高值耗材使用等内容进行谈判协商。

（四）拟定。经协商谈判无异议的，经办机构经集体研究讨论，拟定定点医药机构名单。

（五）公示。经办机构应将拟纳入定点医药机构协议管理的机构名单，在医疗保障门户网站或单位公示栏上公示5个工作日，公示内容包括申报单位名称、地址、单位负责人等。

（六）确定。公示期满无异议的医药机构，确定为定点协议机构。医保经办机构将《安康市医疗保障定点医药机构协议管理审批表》（见附件），报同级医保行政主管部门备案。

签订定点服务协议，从受理至确定应在的15个工作日内完成。

第十四条  建立监督机制，医疗保障行政部门对评估工作进行监督，必要时对拟新增定点医药机构进行抽检复核。

第十五条  医药机构在公示期间和签订服务协议前有被举报投诉或被相关部门行政处罚的，经办机构应认真进行调查核实，未经核实，不得与相应的医药机构签订服务协议。经核实后情况属实的，不予签订服务协议。

第十六条  对确定为医保定点医药机构协议管理单位，在签定协议前应做好以下工作：

（一）建立与医保相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职医保管理人员；

（二）参加医疗保障部门组织的医保政策和业务的培训，相关人员应熟悉医保相关政策法规知识；

（三）按医保结算的技术规范和医保政策要求，配备医保结算、监管、服务等医药信息系统，药品进销存系统和硬件设备，按规定要求做好与医保信息管理系统的实时联网和联调测试工作，并通过经办机构验收合格；

（四）按医保监管要求在医保刷卡结算区域安装视频等远程监控系统。

第十七条  对新增定点医药机构，医保经办机构要填写《安康市新增医疗保障定点医药机构验收单》（见附件）。申请定点的医药机构因自身原因六个月内未能签订服务协议的，视作自动放弃定点资格。

第四章  协议管理

第十八条  服务协议根据医保政策、协议谈判情况，由医保经办机构制定。服务协议有效期原则上为一年。

第十九条  协议定点医药机构（公立医疗机构除外）经相关行政部门批准变更名称、法人代表（投资主体）、地址（政府公共事业建设需要除外）、机构性质发生变化，原协议自动终止。

协议定点医药机构经相关行政部门批准变更内设机构、服务项目、经办人员、联系电话、银行账户等信息发生变化的，应当在十五个工作日内，填写《安康市医疗保障定点医药机构变更申请表》（见附件），并提交变更资料原件及复印件等有关证明材料，向经办机构申请变更。逾期未办理手续的，经办机构可暂停与其结算医保费用。

第二十条  医疗保障行政部门会同相关部门，定期对定点医药机构的执行医疗保险政策法规、医保服务管理、药品管理、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。开展监督检查工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制等方式提取与监督检查工作事项有关的资料，定点医药机构及相关人员应予配合，并如实提供相关材料。发现有违法违规行为的，及时提出整改意见，并依法作出相应的处理。

第二十一条  经办机构根据服务协议对定点医药机构定期采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式开展监督检查，可通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，切实拓宽监管途径，创新监管方式，加强对定点医药机构的监督管理。  

第二十二条  经办机构每年组织一次对医疗机构医保工作负责人、零售药店负责人的培训，并对培训效果进行考核。定点医疗机构每年应自行组织医保培训，并做好相关考核工作。

第五章  监督考核

第二十三条  医保经办机构要制定考核办法。对定点医药机构实行综合考核，原则上包括日常考核、年终考核和满意度测评。考核办法报同级医保行政部门备案。

日常考核内容主要考核医保服务协议执行情况、医保工作任务落实情况等。采取明查暗访、医保资料抽审、智能审核、专项检查等方式对定点医药机构进行检查考核，对参保人投诉情况进行核查。

年终考核由考核工作组实施。采取听汇报、查资料、现场检查等方式对定点医药机构组织机构和制度建设情况、医疗保险政策宣传执行情况、加入协议管理的基本条件、医保服务质量等进行考核。年终考核原则上安排在年末进行。

医保服务满意度测评围绕定点机构办事效率、收费规范、公开透明、服务态度、政策宣传、医疗管理、药品管理等内容采取网上测评或问卷调查等方式进行。

第二十四条  定点医药机构年度综合考核结果实行百分制，日常考核成绩占60%，年终考核成绩占30%，满意度测评占10%。年度综合考核成绩得分在75分（含75分）以上的，续签服务协议。年度综合考核成绩得分在60分（不含60分）以下的，终止服务协议；考核成绩得分在60（含）分—75分（不含75分）之间的，暂停其定点医保服务3-6个月，并要求整改，整改结束后，经办机构组织验收，达到要求的，续签服务协议，未达到要求的，终止服务协议。

具体考核细则由各医保经办机构制定，考核结果报同级医保行政部门。

第六章  违规处理

第二十五条  凡申请参加我市医保协议管理的医药机构不得弄虚作假。凡有弄虚作假行为的，一经查实，记入医保诚信“黑名单”。已签订服务协议的，直接解除服务协议，正在评估的，取消其评估资格。

第二十六条  参与评估、考核的工作人员应严守工作纪律，执行评估、考核工作规定和程序，客观公正的反映评估、考核情况，弄虚作假、徇私舞弊、工作失职的，一经发现，直接取消评估、考核资格。造成不良后果的，依法依规追究个人责任。

第二十七条  统筹区城内的各定点医药机构统一名称为 “安康市医疗保障定点医院（药店）”，实行互认。各级医保经办机构不得随意、变相扩大范围和内容，增加定点医药机构负担，一经发现，追究相关人员责任。

第二十八条  定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，解除服务协议。被解除服务协议的定点医药机构，三年内不得申请医药定点机构：

（一） 定点医疗机构

1.年度考核中，被终止服务协议的；

2.年度考核中被暂停协议，且在整改期限内未及时、有效整改到位被终止服务协议的；

3.协议期内累计2次被暂停服务协议；

4.通过伪造医疗文书、编造虚假证明材料、财务报表、财务票据或凭证（含虚开诊疗、药品费用票据、检查报告单），虚构医疗服务、虚记费用等方式，故意骗取医疗保障基金的；

5.不负责、不把关、甚至掩盖真相，将医保政策支付范围外发生的医疗费用纳入医保结算的；

6.协议期内为非定点医疗机构、暂停结算医疗机构提供医疗费用结算的；

7.被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的；

8.诱导或造成参保人员与医保经办机构发生矛盾以及被投诉或举报，造成重大后果或严重社会影响的。

9.拒绝、阻扰或不配合医保部门和经办机构开展监督检查的；在检查、考核中弄虚作假的；

10.将医疗科室承包或出租给个人或其他机构，并以发包、出租单位名义开展医疗服务的；

11.其它造成严重后果或重大影响需要解除协议的。

（二）定点零售药店

1.年度考核中，被终止服务协议的；

2.年度考核中被暂停协议，且在整改期限内未及时、有效整改到位被终止服务协议的；

3.医保卡（社保卡）用于医保政策支付范围外刷卡的；

4.伪造凭证（包括虚开购药发票等）或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的，或为个人骗取医保基金提供便利条件的；

5.为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医保刷卡服务或费用结算的；

6.被有关部门吊销《药品经营许可证》、《营业执照》的;

7.将定点零售药店承包、出租给其他单位或个人经营的;  

8.利用医保联网专线攻击其他定点药店或医保信息系统的，或因违规操作引起其它定点药店网络瘫痪或者中病毒的；

9.协议有效期内累计2次被暂停协议的（医保刷卡）；

10.拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查、考核等工作的；

11.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第二十九条  对定点医药机构其他违规行为的处理，经办机构依据服务协议中的相关条款进行。在暂停协议期间，定点医药机构按要求整改后，经办机构验收合格的，继续履行服务协议;未按时限完成整改或整改不到位的，经办机构可解除服务协议。   

第三十条   医保经办机构在对定点医药机构日常检查、稽核、考核中，发现有违法行为应受到行政处罚的，应及报请医保行政部门依法依规进行查处。对隐瞒不报或相互串通的，追究相关责任人的责任。

第三十一条  暂停服务协议期间，停止医保服务，如在此期间继续发生医保费用的，由该定点医药机构负责，医保基金不予支付。

第三十二条  对解除、终止、暂停服务协议的定点医药机构，要在相关网站、媒体公示。

第七章  附则

第三十三条  经办机构与协议管理的医药机构因履行协议发生争议的，可由双方协商解决，经协调不能解决的，可向有关仲裁机构提出仲裁申请或通过司法途径解决。

第三十四条  本办法实施前已纳入医保定点范围并签订服务协议的医药机构，可在服务协议到期前30个工作日内申请续签服务协议，除因违规被解除服务协议的，经办机构按照相关标准以及规定程序续签服务协议。

第三十五条  本办法自发文之日起施行。凡此前规定与本办法规定不一致的，按本办法执行。