各县（区）医疗保障局，市局系统各科：

为贯彻中省决策部署，持续保持基金监管高压态势，压实医保部门基金监管责任，加快推进基金监管制度体系和执法体系建设，促进基金监管法制化、专业化、规范化、常态化，确保基金安全高效、合理使用，现就做好2021年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、深入学习贯彻落实《条例》《意见》

全市各级医保部门要把学习宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）（以下简称《条例》）和《关于进一步加强医疗保障工作的意见》（安政办发〔2021〕7号）（以下简称《意见》）作为2021年医保基金监管的中心工作， 做到宣传培训全覆盖，确保《条例》《意见》落地见效，切实提高全市医保系统依法行政能力和水平。

（一）加强宣传解读。2021年医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻《条例》，加强基金监管”。全市医保部门要采取线上线下多渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读《条例》《意见》，实现医保行政部门、经办机构、两定医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

（二）开展全员培训。分级分类组织开展对医保基金监管行政执法人员、经办稽核人员和定点医药机构相关人员的全员培训。市、县区医保局要按照事权范围负责，分别对两定机构人员进行培训，要根据本地实际情况，制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、以案说法、实践教学等鲜活方式，提高培训质量和效果。

（三）推进依法行政。要聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，形成常态化监督管理机制。建立行政执法自由裁量基准制度，合理确定行政处罚裁量范围、种类和幅度，依法依规行使执法权。对检查发现违反《条例》的违规行为，要按照《条例》规定进行处理，增强《条例》贯彻力度。

二、保持基金监管高压态势

（一）监督检查全面覆盖。全年进行两轮全覆盖检查，第一轮为现场检查全覆盖，由各级医保行政部门负责，根据现场检查清单（见附件），对辖区内定点医药机构开展现场检查，重点检查医保基金管理责任制落实情况，同步开展基金监管宣传工作。第二轮是抽查复查全覆盖,由市医保局采取随机抽查方式实施，抽查比例不低于10%,抽查复查医疗机构范围覆盖至各个级别类型的定点医药机构。

（二）深入推进专项治理。继续推进专项治理向纵深发展, 2021年专项治理重点聚焦三个方面：一是对进销存不符、重复收费、虚记多记费用、串换项目收费、分解收费、挂床住院、套餐式检查、低标准住院等开展重点治理；二是对“假病人”“假病情” 假票据”等“三假”欺诈骗保问题开展重点治理；三是对“血液透析”问题开展重点治理。经办常规检查、日常稽核和行政现场检查、抽查复查、飞行检查等，都需将这三方面问题作为必查项目。对“三假”问题和“血液透析”问题，要发现一起, 严肃查处一起，公开曝光一起。

（三）全面开展“回头望”行动。一是2021年上半年，要组织开展基金监管存量问题“清零行动”，对市、县医保部门组建以来至2020年底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的历史问题，建立存量问题台账，明确责任人员、时间表和路线图，逐项清查，逐一分析原因，并于6月上旬全面总结历史问题清零情况，形成书面报告报市医保局，对于6月底前仍未能完成处理的，要逐个问题说明原因。二是对去年飞行检查发现和指出问题的整改情况开展检查, 对没有整改到位的，要采取切实措施督促其整改到位。

（四）加大飞行检查工作力度。省医保局将继续开展全省范围飞行检查活动，实现对全省各市随机检查全覆盖，飞检对象以上一年度基金支付排名前30位的定点医药机构和被投诉举报的医疗机构为重点。全市医保部门要将参加和接受省局飞行检查纳入年度工作计划，切实做好带队开展和接受飞行检查的任务，确保飞行检查取得实效，同时组织开展本地飞行检查，飞行检查重点是对2020年7月1日后的医保服务数据进行检查。

三、继续建立完善监管机制  

建立医保行政部门全面负责、经办机构日常稽核检查、部门协同联合监管、社会力量参与监管的医保基金监管机制。

（一）强化日常监督检查。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等多形式检查制度。各级经办机构是开展常规检查、协议稽核的主体和责任单位，要严格按照年度稽核任务，对辖区内定点医药机构开展现场检查，医药机构每季度检查一次，医疗机构每半年检查一次。全面提升日常监督检查工作质量，摸清摸透定点医药机构具体情况，对发现的定点医药机构违法行为，要及时向医保行政部门报告。

（二）完善监管执法体系。要按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕 20号）要求，呼吁加强基金监管执法体系建设，争取市县（区）党委政府支持，积极组建医保基金监管专职机构，配齐人员队伍，完善监管标准化设施，建立完善日常监督工作程序。理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确，各司其职、权责对应、纵向贯通的医保基金监管体系。

（三）落实举报奖励制度。严格落实《陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》，完善举报线索处理流程，规范举报线索督办和反馈工作要求，明确各个环节办理时限，提高举报案件办理质量。各级医保部门要切实认识到举报奖励制度对发挥社会监督的作用，对符合奖励的举报人，及时兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。

（四）建立社会监督员制度。要健全完善社会监督员、“吹哨人”制度，充实社会监督员队伍，将最接近、最了解医保监管制度和医疗服务提供的人员（如家庭医生、村医、镇村干部医保专技人才等）吸收进社会监督员队伍，探索激励机制，充分动员社会各界参与监管，协同构建基金安全防线。

（五）强化公开曝光制度。持续做好典型案例的收集工作, 遴选有代表性的、影响重大的案情信息，通过各类方式予以公开曝光，做到每季度有公开曝光案例。落实要情报告制度，重大案情要及时主动向市医保局报告。

四、积极推进监管方式改革

（一）推进智能监控建设。紧跟省医保信息系统建设总体要求和进度，同步部署医保智能监控子系统，在经办机构部署智能审核系统，加快推进智能审核与监控知识库和规则库规范化建设工作，实现智能监管标准统一、动态更新。探索推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析等以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管新技术应用，逐步实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节职能监控转变。

（二）建立信用管理制度。市医保局将制定全市医疗保障社会信用体系建设工作方案，各县区医保局要根据工作方案，建立本地区定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，加强和规范信用管理工作，规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，初步构建以信用建设促进行业自律和个人守信的监管格局。

（三）强化部门综合监管。市政府办下发了医保基金监管联席会议制度，各县区医保部门要积极主动与卫生健康、公安、市场监督管理、财政、审计等相关部门联系协调，探索完善协同综合监管机制，形成监管合力。大力推进部门间联合执法，实现信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。

（四）用好第三方监管力量。社会力量是医保行政监管力量的重要补充，要进一步加强完善第三方力量参与基金监管的工作机制。要继续探索引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性，建立健全购买服务考核评价机制和激励约束相容工作机制。

五、强化基金监管保障措施

（一）压实监管责任。要认真落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，加强宣传解读，细化工作措施，夯实工作责任，聚力实施“12345”战略，认真履职尽责，提升监管能力，落实监管制度。  

（二）加大惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实相关立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。对欺诈骗保情

况严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩处对象，实施联合惩戒。

（三）细化绩效考核。全面落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕 20号）和市政府办〔2021〕7号文件要求，建立激励问责机制，积极协调将医保基金监管工作纳入地方政府考核范围，市医保局将加强日常考核评价和通报。

     附：《定点医药机构现场检查清单》.docx

                                安康市医疗保障局

                                 2021年4月14日