2021年安康市医疗保障工作要点

2021年全市医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届五中全会、省委十三届八次全会、市委四届十一次全会精神和省医保局安排部署，坚持以人民为中心，深入贯彻新发展理念，持续深化医疗保障制度改革，聚力实施“12345”战略，加快建设医保“安康模式”，努力实现“十四五”开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚持一条主线

深入学习习近平总书记来陕考察重要讲话精神，坚决贯彻落实党中央决策部署，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。认真贯彻习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，准确把握医疗保障部门的职能定位，切实担负起党和人民赋予的医保基金监管使命与重托。围绕“办好人民群众治病就医的事情”主线，做实市级统筹，创新工作方式，竭力打造医保“安康模式”，有效破解群众看病难、看病贵问题，推动全市医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、完善两项制度

（一）完善城镇职工医保制度。修订职工医疗（生育）保险市级统筹办法，健全完善大病保险、大病救助、补充医疗保险（公务员医疗补助）、普通门诊统筹、个人账户管理办法，实现全市基本政策、待遇标准、基金管理、经办服务、定点管理、信息系统六统一。制定特殊人群参保政策，建立跨区域、跨险种待遇衔接机制，推行以按月申报缴费为主体、多种方式并存的职工医保参保缴费模式，持续做好退役士兵医保关系转移接续。

（二）完善城乡居民医保制度。动态调整城乡居民慢性病、门诊特殊治疗病种范围和待遇支付标准，完善“两病”门诊用药保障政策，基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例不低于60%。引导参保居民在基层医疗卫生机构和门诊治疗，提高县域内就诊率。完善重特大疾病医疗保险和救助制度，制定医疗救助市级统筹办法，健全筹资与待遇联动机制，合理编制收支预算，规范基金拨付办法、流程，加强基金监督管理和绩效评价，实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助三项保障制度有效衔接。

三、深化三项改革

（一）深化医保制度改革。严格执行中、省关于深化医疗保障制度方面的工作部署，推动制定具体落实意见，科学编制“十四五”规划。规范经办机构承担管理使用基金账户职责，健全医保基金使用绩效评价机制和申请拨付管理制度。严格落实医疗保障待遇清单制度，全面消化各县（区）“土政策”。建立市、县（区）风险共担机制，完善医保基金财务制度，改进市、县（区）医保基金对账结算方式，强化基金运行分析。加强基金统一预决算、内部审计管理和基金统计报表报送，实行市级统收统支、统一核算和调配使用，建立风险调剂金制度，做实市级统筹。

（二）深化支付方式改革。完善医保总额预算办法，建立结余留用、合理超支分担机制，健全经办机构与医疗机构协商谈判机制。扎实做好DRG试点，积极推进按病种分值（DIP）付费，全面落实居民119个、职工111个单病种付费规定，按项目付费占比明显下降。建立规范定点医药机构协议管理、标识标牌和动态调整机制，完善服务协议并规范备案审查制度。建立定点医药机构和参保单位（人员）医保信用评价和积分管理制度，推行“双随机、一公开”监管机制，健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家评审等制度。

（三）深化医保机构改革。理顺医保行政管理与业务经办关系，试行管办干部轮岗锻炼交流制度，加强市医疗保险经办处对各县区业务经办的监督和指导。构建统一的医疗保障经办管理体系，呼吁增设基金监控机构，加强业务审核人员力量配备，实现市、县区、镇办、村或社区医保服务全覆盖。理顺基本医保参保征缴体系，建立与税务、财政等部门业务协同机制。

四、突出四个重点

（一）巩固医保扶贫成果。严格落实“四个不摘”要求，研究制定医保扶贫长效机制，加强动态监测和数据比对，及时核查发现、动态帮扶清零。稳妥纠治过度保障，调整基本医疗保险基金支付标准，继续实行参保定额资助和大病保险、医疗救助倾斜政策，优化市域内住院费用“一站式、一单式、一窗式”结算，持续强化异地搬迁后续帮扶政策，有效衔接乡村振兴战略实施。

（二）严厉打击欺诈骗保。扎实开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传活动，加强对服务协议履行的监督，每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，年终考核全覆盖。加大惩处和曝光力度，充分运用举报奖励机制的激励作用，引导全民关注参与基金监管工作。建立医保基金监管联席会议制度，对市域内每个定点医院开展专项检查，综合运用行政、司法、纪律监察等措施打击欺诈骗保行为。

（三）抓好疫情常态防控。坚决落实确诊和疑似患者就医费用综合保障，做好疫苗接种费用保障工作，提前预付医疗机构救治基金，将治疗使用的药品、医疗服务项目、住院核酸检测费用纳入支付范围，取消异地就医转外支付比例调减规定，确保患者不因费用问题影响就医，确保救治医疗机构不因支付政策影响救治。继续推行经办业务“网上办”“延时办”“持卡办”“电话办”“暂缓办”，及时结清定点机构费用，精准落实困难企业职工医保费用缓交政策。

（四）推进医保“三化”建设。深化“放管服”改革，加强医保系统行风建设，全面实施“好差评”制度，严格落实医保政务服务事项清单，科学编制办事指南，创新便民服务举措，推行使用文明用语，标准化开展政务服务。夯实信息系统经办机构运维管理责任，大力推广应用医保电子凭证，完成15项信息业务编码落地使用，建设全市统一的智能监控系统，提升医保信息化建设水平。健全和完善业务办理内控机制，定期开展业务评查和参保登记专项稽核，做优跨省门诊慢病异地就医结算试点，按照“5+3+2”制度要求审核结算医保费用，定点机构申报费用100%系统初审、复审不低于5%，规范化经办业务。

五、抓好五项工作

（一）落实药品耗材集采。将集采药品耗材使用情况纳入协议管理,全市落实集采药品100种以上。建立医疗机构医保资金结余留用办法，健全集采药品耗材配送企业信用评价制度，落实医保基金预付和直接结算制度，预付比例不低于30%，直接结算医疗机构稳定在50家以上，让改革成果惠及广大群众。

（二）严格执行医保目录。统一执行新版医保目录，按规定调整基本医疗保险支付政策，过渡期内执行全省现行规定。规范医疗机构服务项目收费，严格审批新增药品耗材和服务项目，优化特殊药品管理。积极探索罕见病用药保障机制，建立医疗服务价格监测机制，落实药品价格常态化监管，提高群众用药可及性。

（三）强化政策宣传培训。改进市县（区）纵向联动和县（区）横向交流方式，改进调查研究，定期开展交流学习和政策业务专题培训，办好“医保大讲堂”，不断增强“八种本领”、提高“七种能力”，锻造一支政策熟、业务精、服务优、守规矩、有作为的医保干部队伍。重视法律普及和政策解读，加强与主流媒体合作，办好“医疗保障·幸福安康”广播专栏，建好门户网站和公众号，强化政务公开和舆情引导，改进宣传报道模式，善用“网言网语”，讲好“医保故事”。

（四）全面推进中心工作。扎实做好行政复议和行政诉讼，严格规范性文件合法性审查和政策措施公平性审查。加强值班值守、安全保卫和保密工作，高效完成扫黑除恶、防汛抢险、城市创建、茶园帮扶、企业包联、双拥创建等中心工作。规范人大政协建议提案、12345来电和信访投诉办理，树立和展示医保系统良好形象。

（五）建强医保干部队伍。夯实全面从严治党主体责任，认真执行“一岗双责”，严格落实中央八项规定精神，持之以恒纠正“四风”，坚决反对形式主义和官僚主义，切实为基层减负。建立并严格执行民主决策机制，严格落实医保基金监管问责与激励机制，加强对廉政风险点的监督与制约，从严教育管理监督党员干部，构建“亲”“清”政商关系。巩固提升“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，扎实开展党史学习教育，加强支部规范化建设，全面提升机关党建工作质量，为创建模范机关提供保障。

总之，全市各级医保部门要在市委、市政府的坚强领导下，奋力实施上述战略，平稳推进医保改革，做实参保信息数据，持续优化政务服务，保持城乡居民和城镇职工应保尽保，实现群众满意率显著提高目标。