各县区医疗保障局：

为保障参保患者基本医疗保险用药需求，减轻参保患者重特大疾病医疗费用负担，根据陕西省医疗保障局《关于调整陕西省基本医疗保险特殊药品范围的通知》(陕医保发〔2021〕19号)和我市《关于进一步完善国家谈判药品和部分目录内常规药品支付管理政策的通知》（安医保发〔2020〕42号)精神，现就调整我市基本医疗保险特殊药品（以下简称“特药”）范围有关问题通知如下：

一、调整药品分类

（一）将维得利珠单抗等目录内药品纳入基本医疗保险特殊药品范围（详见附件1）。

（二）将硫培非格司亭等目录内药品调出特殊用药管理范围（详见附件2），4月1日前已完成特殊药品备案手续的患者继续享受特药待遇至备案期结束。

（三）未纳入特殊药品管理的其他国家谈判药品按普通乙类管理（详见附件3）。

二、支付政策不变

（一）城镇职工、城乡居民基本医保报销政策不变，不设起付线，不单设支付限额，统一计入年度统筹基金最高支付限额。对基本医疗保险支付后剩余的合规费用，参保城乡居民享受城乡居民大病保险待遇，参保职工可享受城镇职工大病救助或公务员医疗补助待遇。参保患者因治疗所需按规定使用由药品生产企业或基金会、慈善总会等慈善机构提供无偿供药（赠药）期间的特药费用，医疗保险基金不予支付。

（二）参保患者因病情需要或按药品目录支付范围规定需使用2种及以上特殊药品的，经两名或以上特殊药品责任医师评估后，按特殊药品规定报销。

（三）各县区要严格执行特殊药品管理范围和支付政策，不得自行调整纳入特殊药品管理范围的药品，也不得通过单设起付线、支付限额等降低参保患者特殊药品医保待遇。

三、优化经办服务

（一）实行省内特药定点医药机构资格互认。符合条件的省内异地就医人员，在就医地特药定点医疗机构住院使用特殊药品的，可由特药定点医疗机构医保部门负责审核报销。定点医药机构门诊发生的医疗费用先由个人全部垫付，回参保地按规定报销。按照异地就医门诊直接结算工作的推进情况，探索推进特药省内异地门诊直接结算。

（二）调整优化管理办法。特殊用药使用实行“定医疗机构、定零售药店、定责任医师”和“双通道”（定点医疗机构、定点零售药店）供药模式。根据工作实际需要，各级医保经办机构对二级、三级医院均有使用的特殊药品，可适时调整和增补特药定点医疗机构、特药定点零售药店和特药责任医师，方便患者就近就医购药。各县区确定的特药定点医疗机构、特药定点零售药店和特药责任医师要及时报市医保经办处备案，实行动态管理。

（三）开展“互联网+”特药医保支付服务。参保患者在我市已签订“互联网+”医疗服务补充协议的特殊药品定点医疗机构复诊并开具处方发生特殊药品费用和复诊处方流转至定点零售药店等其指定的第三方机构发生的特殊药品费用，比照线下医保规定的支付标准和政策支付。

四、加强特药管理

特药定点医疗机构和特药定点零售药店应建立特药管理制度，设置特药服务岗位，配备专兼职人员，明确职责，规范流程，完整记录参保患者特药使用信息，如实将信息上传至医保结算系统。落实过程中，遇有重大问题向市医疗保障局报告。

五、本通知自2021年4月1日起执行。

附件:1.陕西省基本医疗保险特殊药品目录

     2.调出特殊管理范围药品

3.按普通乙类管理国家谈判药品

安康市医疗保障局    

                                                                            2021年4月10日   

市特药附件.xlsx