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关于完善医保基金管理的建议

发布时间:2021-12-22 16:13 文章来源:

沈桂兰代表:

首先,感谢您长期以来对医保工作的关注和支持,您提出的“关于完善医保基金管理的建议”收悉,现答复如下:

一、关于医保基金监管和政策业务培训

(一)医保基金监管相关制度。2019年,国家医疗保障局正式建立飞行检查工作机制,印发《医疗保障基金监管飞行检查规程》(医保发〔2019〕21号),不定期通过飞行检查督促指导地方工作。2020年3月,省医保局印发《关于印发<陕西省医疗保障基金监管飞行检查实施办法>的通知》(陕医保发〔2020〕14号),省医保局负责组织实施全省范围内的飞行检查,打击各种欺诈骗保行为,确保医保基金的安全运行。2021年1月,国务院公布的735号令《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行,是我国医疗保障领域首部专门的行政法规,明确规定了医保基金使用各主体的职责、职权和法律责任。

今年上半年,市医保局提请市政府建立了医保基金监管工作联席会议制度,建立向公安移交线索制度,联合制定打击欺诈骗保专项整治行动方案,组织县区全面开展自查自纠,持续保持打击欺诈骗保高压态势。加压推进专项治理“回头看”工作,对全市3098家定点机构全覆盖检查,追回涉及违规收费、过度医疗、串换诊疗项目等方面的违规医保支付资金425.09万元,追回的资金按照收支两条线管理上解财政,计入医保基金大盘子中,重新进行合规合理使用。

(二)医保政策和业务培训。自医保部门组建两年以来,省、市医保政策调整频繁,为切实增强医保政策的宣传力度,提高全市医保经办人员政策理论水平和业务经办能力,市、县(区)医保部门及时做好新调整政策的宣传解读。今年上半年,市医保局邀请省医保中心两位主任来安,举办了两期《医保大讲堂》专题培训班,对市、县(区)医保局、经办机构及二级以上医疗机构负责人和业务经办人员进行专题辅导培训。

2021年4月以来,市医保局组织督导组到各县(区)开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”调研督导工作,坚持问题导向,推进全面提升医保基金监管工作;各县(区)集中开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传月活动,通过发放宣传表册、到镇村组织巡讲等方式,多角度、全方位开展宣传活动,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境;市医保局与市卫健委到市级定点医疗机构联合开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”调研督导工作,及时回应解决定点医疗机构的困难和问题。

据悉,汉阴县医保经办中心拟在下半年组织有针对性的医保政策培训,切实加强医保政策和业务培训力度。

二、关于医保基金总额控制的实施

2019年12月,市医保局依据陕医保函〔2019〕139号《陕西省医疗保障局关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》和安政办〔2018〕64号《安康市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》,参考其他省市医保支付方式改革的成功经验,印发了 《安康市基本医疗保险付费总额控制实施意见》(安医保发〔2019〕53号),并在旬阳、汉阴、石泉、白河4个县全面推行医保基金总额控制。

我市目前采取的是项目付费、病种付费、床日付费、总额控制付费等多元复合支付方式。医保基金总额控费制度的推行,极大地调动了定点医院的积极主动性、促进了医共体更紧密发展、规范了分级诊疗、减少了重病患者负担,为医保基金安全平稳运行奠定了坚实基础。我们将综合考虑“以收定支,收支平衡;超支不补,结余留用;科学测算,合理确定;公开透明,多方参与;激励约束,风险共担;加强监管,保障质量”等原则来确定医保基金总额控制分配额度的增长,以便发挥医保支付的激励约束作用,提高基金使用效率,实现待遇保障公平适度、参保人员获得优质医药服务、基金运行稳健持续的目标。

三、关于医保基金市级统筹与拨付

我市于2011年9月施行安康市城镇职工基本医疗保险市级统筹,2020年1月施行安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹(城镇居民和新型农村合作医疗合并实施)。目前医保基金征缴及划拨整个流程经过七个环节:县(区)医保经办机构核定参保缴费计划单→县(区)税务部门征收基金→县(区)人民银行金库收款→金库划款至县(区)财政专户→上解市级财政专户→划拨市医保部门支出户→下拨市县(区)医保经办机构支出户支付待遇。

从目前的基金筹集和资金拨付程序来看,涉及环节多、部门多、循环周期长。下一步,我市将进一步做实医保基金市级统筹,加强与税务财政等部门的协调配合,市医保局每月提前向市财政局申报下月全市的医保基金用款计划,市财政局综合医保基金征收、支付进度、基金累计结余等情况按月核定划拨,市医保局收到资金后,3日内下拨至各县(区)医保经办中心,确保医保基金支付正常运转。

您提出的建议与我们的工作非常贴合,感谢您对医保工作的理解和支持,并请您继续给予关注和支持。

最后祝您生活愉快、身体健康!

 

 

                         安康市医疗保障局

                         2021年8月12日

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