陈登兵、王启学代表：

您提出的“关于优化城乡居民基本医疗保险门诊待遇政策的建议”收悉，现答复如下：

按照中省要求，从2020年1月1日起，原新型农村合作医疗和城镇居民基本医保正式整合为城乡居民基本医疗保险，通过城乡居民医保制度的整合，实现了全市城乡居民医保政策的统一，实现覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”，建立了城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助的三重保障体系。总体上看，整合城镇居民医保和新农合两项制度，解决了制度城乡分割产生的待遇不均衡、基金共济能力弱等问题，农村居民医疗服务利用水平和保障水平普遍提高，实现了促进农村居民更加公平享有医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。

一、关于合理解决统筹区外发生的门诊费不能报销问题

按照规定，目前我市参保居民可享受门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇，参保人主要是以住院统筹为主，兼顾门诊统筹和门诊慢性病。外地居民未享受门诊统筹，主要是按照省上规定，门诊统筹在定点的一级医疗机构、镇卫生院、村卫生室开展，现阶段根据中、省加快医保异地结算工作的安排部署，全国异地就医结算平台的定点医疗机构主要是在县级以上的定点医疗机构中住院业务开展即时结算，还未将门诊统筹的定点扩大到镇、村级定点医疗机构。目前，我市门诊异地结算工作正在稳步推进，正在进行门诊异地结算测试，并首先从职工医保门诊异地结算试运行，条件成熟后将门诊异地结算扩大到城乡居民，实现参保患者门诊费用跨省异地直接结算。你反馈的在外大学、高中职学生，在外务工人员等具体情况，根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》中“与用人单位签订劳动合同并与用人单位建立稳定劳动关系的人员，按照规定参加职工医保”“学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系”规定，这部分人群可在异地参保并享受医保待遇。

二、关于根据实际增加定点医疗机构实施门诊统筹问题

按照省医保局规定，目前城乡居民门诊统筹只能在定点的镇卫生院（社区卫生中心）、村卫生室（社区卫生服务站）和一级定点医疗机构开展，不能扩大到二级以上定点医疗机构。同时，我们建议白河县医保局、医保经办中心根据现有定点医疗机构实际，按照定点有关标准要求，对符合门诊统筹定点标准的医疗机构“能定尽定”，满足参保人报销需求。此外，我们也建议你可向卫健部门反映，通过设置规划县域医疗机构布局，从而解决广大老百姓就医问题。

三、关于适当提高门诊费支付比例问题

您在建议中提出的“在村卫生室、社区服务站就诊的，基金支付90%，在定点社区卫生服务中心、镇卫生院、本市一级协议定点医疗机构及本县二级定点医疗机构就诊的，基金支付80%”的建议，和目前省上“门诊统筹支付比例不能超过70%”规定有冲突。下一步，我们将结合全市医保基金运行情况，开展政策调研，积极向省医保局反映，适时调整相关政策，确保保障政策更加科学合理。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                                安康市医疗保障局

                                                                             2021年8月12日