安康市医保基金监管信用体系建设工作方案

为推进我市医疗保障领域信用体系建设，保障医疗保险基金安全，营造诚实守信公平竞争的市场环境，健全守信激励与失信惩戒机制，规范医疗保障信用管理工作，特制订本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以培养诚信文化为基础，以加强医保信用制度建设为重点，以褒扬诚信、惩戒失信为手段，以培育和践行社会主义核心价值观为根本，积极探索医保领域诚信体系建设长效机制，建立完善医保诚信制度，制订有力有效的奖惩措施，规范医保领域诚信行为，营造“守信光荣、失信可耻”的社会环境，打造体系完整、运行高效、监管有力的医保信用体系，保障我市医保基金安全和医保事业健康可持续发展。

二、工作目标

建立六项诚信制度。根据中省指导意见，针对不同的医保基金监管主体（定点医药机构、医护工作人员、参保单位及个人、医药企业），以定点医药机构为突破口，建立健全“红黑名单”制度、医师护士信用制度、参保个人信用制度、参保单位诚信制度、医药企业诚信制度、两定机构诚信制度等六项配套措施，用一年时间模拟实行并检验完善。

完善一套奖惩方案。根据信用评价结果，积极协调医保基金监管使用、医疗行为监管等单位，联合建立长效监管机制，逐步完善医药机构和医护人员分级、动态管理及奖惩制度。

加强诚信意识培育。加大诚信教育宣传，强化职业道德教育培训，规范和整顿行风，要让以诚信为核心的道德观念不断内化为人们共同遵循的行为准则。

三、主要任务

（一）完善医保领域信用制度体系建设

1.实施“红黑名单”制度。完善医保“红黑名单”制度，将遵守法律法规、规范执业、践行文明的单位或个人纳入“红名单”。将违反法律法规、不履行法定义务、违背诚信守诺原则、弄虚作假、侵犯参保群众合法权益等单位或个人纳入“黑名单”。加大“黑名单”监管力度，实施联合惩戒，提高失信成本，形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。通过“红黑名单”制度推进医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业自我规范和自我约束。

2.医师护士信用制度。有计划有步骤持续开展对医药机构、医保医师的诚信教育，逐步探索建立医保医师护师的诚信约束刚性机制。全面采集从业人员诚信记录，纳入医保信息系统管理，实施诚信积分管理，接受社会公众和各类市场主体查询。将医保医师（护士）执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及满意度评价等情况，与医疗从业资格、职务晋升挂钩。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予暂停或终止医保结算资格等处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。

3.参保个人信用制度。探索建立参保个人信用制度，将个人参保、就医购药记录纳入诚信体系管理。组织开展对参保人员相关法律法规的宣传教育，提高广大参保人员在参保、就医、购药过程中的道德约束，防止欺诈骗保等违法行为发生。加大对失信主体的惩戒力度，对查实有欺诈骗保或违规行为的失信参保人予以停止、暂停医保待遇处理，对诚实守信的参保人员通过有效形式适度奖励，维护公平公正的医保公共秩序。

4.参保单位诚信制度。建立用人单位参保信用制度。将按时参保登记、足额申报缴费基数、应保尽保等做为重要诚信指标，实行用人单位参保登记“申报承诺”制。强化缴费基数核定和日常稽核工作，对查实有漏报、瞒报、少报等行为的参保单位，医疗保障行政部门可依法进行处罚。

5.医药企业诚信制度。加强对守信主体的奖励和激励，加大对守信行为的表彰、宣传和支持力度。按规定对诚信企业和模范个人给予表彰。深化信用信息和信用产品的应用，对诚实守信医药企业实施“绿色通道”“容缺受理”，减少日常监管频次等激励措施，并对其实行适当的倾斜政策。

6.两定机构诚信制度。建立定点医药机构诚信档案，对不严格履行医保服务协议，出现违规失信行为的定点医药机构纳入信用黑名单，取消协议资格。充分利用全国统一的医保信息系统平台，将定点医疗机构、医保医师履行定点管理协议、骗取医保基金等情况对应基金监管信用评价指标进行量化，纳入平台进行规范化动态管理，定期公示公告评价结果，起到警示，促进诚信。

（二）加强医保信用信息体系建设

1.积极推进信息共享。依托全国统一的医保信息平台，实现定点医药机构、医师医护人员诚信信用动态管理，积极推进与市委网信办、市场监管等相关诚信信息系统对接，实现数据互通共享。

2.全面归集信用信息。建立医保领域信用主体信用记录档案。在办理参保登记、资质审核、投诉举报、日常监管、执法检查、公共服务等过程中，全面记录主体信用行为，归集医保领域机构类和人员类信用主体基本信用信息。

3.完善信息报送机制。建立健全信用信息报送工作机制，指定专人负责，及时准确将医保领域行政处罚信息、联合奖惩应用信息、“红黑名单”、信用监管评价结果和等级、监管预警结果等信用信息，上报市委网信办等有关部门，为诚信建设动态监测评价提供数据支撑。

（三）强化联合奖惩工作应用成效

1.加强联合奖惩全覆盖。通过多种途径全面整治定点医药机构、医保医师、参保人员等的违法违规行为，采取惩罚性核减额度指标、责令定期报告、新闻曝光、取消资格和列入“黑名单”等措施，在医保领域资质资格认定、定点医药机构评估和监管、药品招标采购等工作中，加强联合奖惩全覆盖。

2.健全信用奖惩机制。对诚实守信的市场主体参加医保领域招投标、定点资格评估、级别评定、兑付管理等依法依规给予奖励支持，对失信主体予以限制，提高失信成本，形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局，有效发挥联合惩戒威慑力。

3.发挥协同监管作用。加强与市公安局、卫生健康委、市场监管局等部门的沟通协作，发挥打击欺诈骗保联席会议职能作用，定期召开联席会议，通过资源共享、信息互通、优势互补，加强衔接联动，形成打击合力，震慑违法行为。

4.落实信息披露管理和信用修复制度。建立医保严重失信人名单管理办法，健全信用披露、异议、修复机制。失信市场主体在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响的，可通过作出信用承诺、完成信用整改、通过信用核查、接受政策培训、提交信用报告等方式开展信用修复。修复完成后，认定部门要按程序及时停止公示其失信记录，终止实施惩戒措施。

5.督促失信主体限期整改。严格督促失信主体限期整改，整改不到位的，按照“谁认定、谁约谈”原则落实督促整改，由认定部门依法依规启动提示约谈或警示约谈程序，并将约谈记录记入失信主体信用记录，归集至信用信息共享平台；建立健全医保领域责任追究机制，依法追究医保领域失信主体责任，并依法予以公开公示。

（四）强化医保诚信教育与诚信文化建设

1.加强从业人员诚信教育。有计划、有步骤持续开展对医药机构、医药企业、承保保险公司等相关从业人员的诚信教育和培训，引导做到诚信服务、诚信生产、诚信经营。

2.加强监管工作人员诚信教育。开展监管工作人员诚信守法、清正廉洁和道德教育，加强法律知识和信用知识学习，提高监管人员的依法行政能力和诚信意识，建立一支守法守信、高效廉洁的监管队伍。

3.加强参保人员诚信教育。组织开展对参保人员相关法律法规的宣传教育，提高广大参保人员在参保过程中的道德约束，防止和抑制欺诈骗保等违法行为发生，维护正常医疗保障行业秩序。

4.积极营造诚信氛围。深入宣传诚信文化，大力宣传解读政策文件，发掘宣传诚信人物、诚信药企、诚信医药机构；通过新闻媒体、互联网等途径营造诚信光荣的舆论氛围。

四、保障措施

（一）加强领导，落实责任。成立医保信用体系建设工作领导小组，由市医保局主要领导任组长，领导班子成员为副组长，市医保经办处处长为责任副组长，领导小组办公室设在市医疗保障局法监科，承担领导小组日常工作，各科负责人兼任联络员，负责协调推进我市医保基金监管信用体系建设工作。

（二）创新方式，加强监管。创新监管方式，综合运用信息化等手段加大医保诚信监管力度。充分运用提醒、告诫、通报、座谈等多种方式，将政府监督、社会监督、舆论监督有机结合起来，达到惩处少数、教育多数的效果。

（三）加强宣传，营造氛围。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体以及自媒体等宣传医保政策，曝光典型案例，强化舆论引导，增强定点医药机构、医保医师、参保人员、医药企业、承保保险公司的诚信意识，积极营造“守信光荣，失信可耻”的舆论氛围。