2022年安康市医疗保障工作要点

2022年，全市医疗保障工作总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻市委、市政府以及省医保局工作部署与要求,落实“十四五”发展规划，坚定不移实施“12345”战略，加快体制改革步伐，保持基金基金监管高压态势，抓好政策落实落地，建强医保服务体系，努力打造医保“安康模式”,持续推动全市医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、坚持人民至上，贯穿一条主线

坚持以保障人民健康为主线，及时跟进学习习近平总书记最新重要讲话和重要批示指示精神，切实担负起党和人民赋予的医保基金使用、定点机构医疗服务行为及医保服务协议监管的职责与使命，认真落实中、省、市深化医疗保障制度改革的部署与要求，顺民心、强覆盖、重管理，以高质量医疗保障守护人民健康。弘扬伟大建党精神，巩固拓展党史学习教育成果，深化“我为群众办实事”实践活动，推进模范机关建设，全面提升机关党建和意识形态工作质量。持续推进全面从严治党，密切配合派驻纪检监察组履行职责，严格执行《医疗保险工作人员纪律规定》，驰而不息纠正“四风”，坚决反对形式主义和官僚主义，切实为基层减负，践行“勤快严实精细廉”作风，做到依法行政、依规经办。

二、坚持稳字当头，完善两项制度

（一）完善职工医保制度。整合汇集历年碎片政策，制定职工医疗（生育）保险市级统筹办法实施细则，完善大病保险制度，严格落实生育保险政策，职工政策范围内住院报销比例不低于80%。6月底前出台职工基本医疗保险门诊共济保障机制落实办法，个人账户计入标准在职职工为本人参保缴费基数的2%、退休人员当年基本养老金平均水平的2%左右，普通门诊政策范围内支付比例不低于50%，实现个人账户家庭共济。

（二）完善城乡居民医保制度。出台医疗救助市级统筹办法，科学设置救助对象、认定方式、救助方式与标准，建立健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制，持续治理过度保障，城乡居民政策范围内住院报销比例不低于70%。落实全民参保计划，制定灵活就业参保办法，完善跨区域、跨险种待遇衔接机制，发掘城乡居民与职工参保缴费潜力，保持城乡居民参保率在97%以上、职工应保尽保。

三、坚持有知无畏，推进三项改革

（一）落地待遇清单制度。年底前规范“职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助”设置，将扶贫超常规制度安排归并入医疗救助，全面清理医疗保障待遇清单外政策，实现全市制度设置、政策标准、支付范围、基金管理、经办服务、定点管理“六统一”。严格执行全省统一的门诊慢特病管理制度，科学确定慢特病种数量以及报销限额和起付线，衔接城乡居民“两病”门诊用药保障机制。优化简化门诊慢特病申报认定、待遇支付程序，让医保发展成果更公平地惠及全民。

（二）推进医保体制改革。理顺医保行政管理与业务经办关系，明晰行政和业务科职责分工，推进经办机构法人治理，支持市医疗保险经办处监督和指导基层经办工作。积极争取并加强基金监管和执法力量，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审查制度。完善定点医药机构协议管理制度，坚持按事权设置协议管理，全面实行定点资质互认，引导群众合理就医。学习借鉴“旬邑做法”，细化镇村服务职责，高标准推进岚皋、汉阴、旬阳等县（市）试点示范，构建以镇（街道）服务站为枢纽、村（社区）服务室为节点的医保经办服务体系，年底前实现全市县镇村三级医保经办服务全覆盖，打通业务经办最后“一米”。

（三）深化支付方式改革。总结和提升现行总额预算管理机制，在汉阴、石泉、旬阳、白河等县（市）大力推进病种付费等区域总额预算管理，协同推进按床日、按人头付费机制改革，全面落实居民119个、职工111个单病种付费规定。建立经办机构与民营医疗机构集体协商谈判机制，发挥好结余留用、合理超支分担杠杆作用，严控医疗费用不合理增长。6月底前出台DRG/DIP三年行动计划，10月底前制定支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程，重点在汉滨区、旬阳市、白河县开展试点医院建设，2023年定点机构实际支付数量和基金支出占比均不低于70%，病种入组率达到90%以上，最大限度发挥有限资金保障效能。

四、坚持靶向发力，突出四个重点

（一）助力新冠疫情防控。坚决落实确诊和疑似患者就医费用综合保障，按时、足额结清定点机构费用，精准落实困难企业职工医保费用缓交政策，确保患者放心就医、医疗机构全力救治。及时调整核酸检测价格，严格落实新冠病毒疫苗及接种费用保障，坚持月结算、半年清算、定期抽样核查，鼓励医疗机构同时提供单检和混检服务。

（二）有效衔接乡村振兴。严格落实“四不摘”要求，稳妥精准落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，防止出现保障不足。推广汉阴县“双向筛查”和汉滨区智能预警防返贫机制，加强对高额医疗费用对象的预警监测和医保救助。放大宁陕县域外就诊应急保障机制和白河县“因病防贫保险金”效能，鼓励和引导慈善救助向负担较重的困难群众倾斜，坚决防范因病规模性返贫。实施困难群众分类参保资助，抓住城乡居民缴费延长契机，继续做好扩面缴费，接续参保，确保建档立卡脱贫人口和三类监测人群100%参加基本医保和大病保险。

（三）高压监管医保基金。贯彻落实基金使用监督管理条例，建立定点机构诚信管理体系，修订协议范本，严格备案审查和会议签约制度，拓展信息系统智能审核和监控功能应用，综合运用大数据监测分析结果。强化对医疗行为和医保服务的综合监管，持续开展打击欺诈骗保专项整治，重点围绕民营医院、精神病医院开展专项检查，加强部门联动和一案多查，强化行刑衔接、行纪衔接。扎实开展医保基金监管集中宣传活动，加大案件查处和曝光力度，规范用好举报奖励制度。引入和购买第三方监管服务，精心组织飞行检查，每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，年终考核全覆盖，守护好老百姓的“救命钱”。

（四）严格药品价格管理。深入学习“三明医改”经验，严格落实国家和省级集采药品耗材中选结果，平稳做好协议期满后的续签工作,如期部署使用国家医保信息平台集中招采模块，规范医疗机构采购报量，年底前实现国家和省级集采药品总量累计达到350个。用足用活医保资金结余留用政策，落实医保基金预付和直接结算制度，预付比例不低于30%，激励医疗机构和医务人员合理使用中选产品，持续减轻群众医药费用负担。严格执行全省2022版医保目录和2021版医疗服务价格，规范医疗机构服务项目收费，每月公开监测药品价格，理顺医疗服务比价关系。

五、坚持砥砺奋进，抓好五项工作

（一）提升公共服务水平。严格落实经办政务服务清单，全面实行承诺告知和容缺后补制，定期开展业务评查和参保登记专项稽核。优化完善信息平台功能，动态维护15项业务编码，推广应用医保电子凭证，大额单据和困难群众开通绿色通道优先报销。拓展经办服务线上办理，住院费用信息系统实时结算率不低于95%。提升线下服务质量，严格执行报销结算等业务“5+3+2”（受理审核5天、复核拨付3天、2天兑付到账）制度，保障老年人、残疾人等特殊群体的医保权益。优化普通门诊费用跨省直接结算，年底实现高血压、糖尿病、尿毒症透析等五个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算全覆盖。

（二）稳妥化解安全风险。健全完善市、县（市、区）基金风险分级共担机制，合理编制收支预算，规范申请和拨付，全面做实市级统筹。规范统计数据填报，每季度基金报表预警分析，完善转移支付绩效评价和结果应用。总结推广汉阴县基金管理经验做法，夯实县（市、区）政府兜底责任，积极争取中省疫苗费用补助，有序化解基金赤字。

（三）强化政策宣传培训。办好“医保大讲堂”，强化交流学习，定期开展业务培训，注重培树医保领域先进典型。加强与主流媒体合作，办好“医疗保险·幸福安康”专栏，建好门户网站和公众号，讲好“医保故事”。针对高频服务事项开展“一事一引导”解读，深入宣传便民惠民政策。

（四）全面推进中心工作。加强安全和保密工作，出色完成法治政府、政务公开、驻村（社区）帮扶、文明城市创建、茶园帮扶、企业包联、信访维稳、防汛抢险等工作。深化“听民声、察民情、解民忧”主题实践活动，认真办理人大建议和政协提案，及时回应社会关切，解决好群众医保中“急难愁盼”的事情，提升12345来电和信访投诉办结满意度。

（五）建强医保干部队伍。制度化、常态化实施轮岗锻炼，加强平时考核，强化“三项机制”运用，营造想干事、能干事、干成事的浓厚氛围，锻造一支“政策熟、业务精、服务优、守规矩、有作为”的医保干部队伍。深入推进“放管服”改革，加强医保系统行风建设和专项整治，推进“十四五”医保服务示范工程建设和医保经办“示范年”建设，重点在市本级、紫阳、平利、镇坪县打造标准化窗口和示范点。

总之，全市各级医保部门和全体医保干部要在市委、市政府的坚强领导下，担当作为、笃行不怠，深入推进医保改革，做实参保信息数据，持续优化政务服务，保持城乡居民和城镇职工应保尽保，实现群众满意率显著提高目标，为安康追赶超越、高质量发展贡献医保力量。