各县（市、区）医保局：

为深入贯彻中、省关于加强医保基金监管工作的部署和省医保局《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（陕医保发〔2022〕2号）要求，认真落实基金监管制度体系改革任务，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，保持基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，现就做好我市2022年医疗保障基金监管工作通知如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示重要批示精神，始终将维护基金安全作为医疗保障工作的首要任务，认真落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），压紧压实基金监管属地管理主体责任，理顺监管体制，推进制度落实，着力解决基金监管重点、难点问题，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、主要任务

（一）保持监管高压态势

1.开展宣传月活动。2022年4月继续组织开展医保基金监管集中宣传月活动，深入宣传解读医保法律法规和基金监管政策措施，加强舆论引导和正面宣传，持续营造全社会共同关注、支持、参与和维护基金安全的良好舆论氛围。

2.组织片区交叉检查。针对重点线索、重点问题、重点领域，采取抽查核查、交叉检查等方式组织开展重点检查工作，确保违规使用医保基金问题存量清零、增量随消。

3.开展部门联合检查。完善医保部门主导、相关部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑行纪衔接等工作制度，重点围绕“四假”和传统违规问题，聚焦民营医疗机构、精神病医院以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点，加强与相关部门的沟通联办，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。

4.继续实施飞行检查。进一步完善飞行检查的制度机制，制定工作计划，组织覆盖全市各层级定点医药机构的飞行检查。各县（市、区）要积极配合，落实基金监管属地主体责任，抓好问题整改、举一反三、完善机制等工作，充分发挥飞行检查作为监管利器的震慑作用。

5.引入第三方检查。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管，进一步充实专家库，弥补监管队伍力量。实行按服务绩效付费，建立健全购买服务考核评价机制和激励约束相容工作机制，提升监管的专业性、精准性、有效性。

（二）优化基金监管方式

1.强化日常监督检查。推行“双随机、一公开”监管机制，创新完善日常监督检查工作机制，确保实现“三个全覆盖”。一是日常稽核全覆盖。各级医保经办机构要“按照谁签协议谁核查的原则”，组织对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面核查，对影响较大、问题较多的重点机构开展现场稽核。二是自查自纠全覆盖。压实医保经办机构基金审核结算责任和定点医药机构自我管理责任，全面开展自查自纠，发现问题及时整改。三是抽查复查全覆盖。针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，重点开展现场检查和抽查复查。

2.加快推进智能监控。依托国家医保信息系统平台，加快医疗保障智能监控子系统的落地应用，积极推进智能监控知识库、规则库的同步更新和本地化应用，同时结合本地违规行为突出问题，加大推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析等以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管新技术应用，不断扩大应用范围和应用场景。

3.加大宣传曝光力度。严格按要求定期报送日常监督检查、欺诈骗保专项整治、辖区内飞行检查、要情报告、典型经验、创新做法等信息，提高信息报送质量和时效。加大医保基金违法违规案件曝光力度，探索利用短视频平台等新媒体进行典型案例曝光。

（三）健全基金监管制度

1.建立信用管理制度。依托医保信息平台信用管理子系统，研究制定医保领域信用管理办法、信用评价指标体系和失信人惩戒办法，建立完善本地医保信用评价制度，广泛开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺活动。充分发挥行业协会引导作用，开展自律建设，促进行业规范发展。

2.落实举报奖励制度。制订出台《安康市骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法》，规范线索受理、转办、反馈等环节，形成闭环管理。各县（市、区）要进一步畅通举报渠道，完善举报线索办理流程，建立线索台账、认真核查、限时办结并按要求报告。要进一步健全举报奖励工作机制，依法保护举报人合法权益，落实奖励措施，简化奖励程序，激发全民参与医保基金监管的积极性。

3.建立社会监督员制度。健全完善社会监督员、“吹哨人”制度，充实社会监督员队伍。出台《安康市医疗保障基金社会监督员管理办法》，聘请“两代一委”及最接近、最了解医保监管制度和医疗服务提供的人员（如家庭医生、村医、镇村干部、医保专技人才等）为社会监督员，探索激励机制，充分动员社会各界参与监管，协同构建基金安全防线。

（四）深化监管体系改革

1.完善体系建设。积极争取市、县（市、区）党委政府支持，尽快组建医保基金监管专职机构，配备人员队伍，完善监管标准化设施，建立完善日常监督工作程序。理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，推动形成分工明确，各司其职、权责对应、纵向贯通的医保基金监管体系。积极探索依托镇（街道）、村（社区）基层管理力量，开展网格化监管，消除乡镇及以下的监管盲点。

2.探索异地监管。依托标准化信息化平台，探索建立异地就医结算费用监管机制以及跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。加强区域协作，防范异地就医欺诈骗保风险，将本地接收跨区域异地就医人员结算费用，尤其是门诊慢特病跨统筹区直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入2022年基金监管工作重点。

3.提升监管能力。以全国医保基金监管示范工程建设为契机，市级、县级医保局为主体，全面推进基金监管工作，争创全国医保基金监管示范点，形成可复制、借鉴、推广的经验、标准和模式，提升基金监管效能。

4.推进依法行政。要严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，推动依法行政、依法监管工作质量。探索医保基金监管重大突发事件处置机制、医保基金监管争议处理机制，提升行政执法的正向社会效应、法律效应和政治效应。严明政治纪律，坚持廉洁自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。建立基金监管责任追究倒查机制，对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。

三、保障措施

（一）压实监管责任。认真落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，加强宣传解读，细化工作措施，夯实工作责任，聚力实施医保“12345”战略，认真履职尽责，确保监管实效。  

（二）加大惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实相关立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。对欺诈骗保情况严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩处对象，实施联合惩戒。

（三）细化绩效考核。全面落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、省委省政府《印发〈关于深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》（陕发〔2021〕16号）和市政府办《关于进一步加强医疗保障工作的意见》（安政办发〔2021〕7号）要求，建立激励问责机制，积极争取将医保基金监管工作纳入地方政府考核范围，市医保局将加强日常考核评价和通报。

                                                                                                                                                                      安康市医疗保障局

                                                                                                                                                                         2022年3月9日