丁雪梅委员：

您好！您提出的“关于加强基层医疗体系改革、推动城乡居民医保工作的提案”的收悉，现答复如下：

按照中省部署，从2020年1月1日起,我市将原新农合与城镇居民医保整合，执行全市统一的城乡居民医疗保障制度，实现了覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。这一举措进一步解决了城乡待遇不均衡、基金共济能力弱等问题，农村居民医疗服务利用水平和保障水平普遍提高，实现了促进农村居民更加公平享有医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。

一、关于医保从支付比例等方面助力分级诊疗。一是待遇政策助力分级诊疗。出台《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（安医保发〔2019〕57号），明确规定严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制。结合我市实际，参保人在二级及以下定点医疗机构就诊均可视为基层首诊；参保患者根据病情需要，在一级、二级、三级定点医疗机构之间进行互相转院诊治的过程；通过政策设置合理引导患者首选在县域内就近就医，参保居民在统筹区内一级、二级、三级定点医院住院政策范围内费用报销比例分别为80%、70%、60%。

二是经办服务助力分级诊疗。参保人在统筹区域内未办理转诊手续，直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%；参保人未办理转外或异地居住就医备案手续（急诊急救除外）在统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付标准在规定标准的基础上提高10%，基金支付比例下降10%；提供便捷经办服务引导患者能在市域内就诊的优先选择就近住院治疗。

三是支付方式助力分级诊疗。积极探索和建立管用高效的医保支付机制，积极开展DRG/DIP试点改革；在统筹区内开展单病种付费管理，合理确定患者自付费用，就诊医院等级高的自付比例相应提高；在精神专科医院实施按床日付费模式；激励基层医疗机构收治适宜病种患者，引导参保群众首诊在基层，促进构建分级诊疗就医秩序。

二、关于适当调整医保补偿方案。自2020年《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》实施以来，市医保局回应社会关切、积极开展调研，结合安康实际情况对医保政策进行了一系列调整，进一步优化我市居民医保制度。例如：实施居民门诊统筹政策，强化门诊慢特病医疗保障，经调研测算适当提高部分门诊慢特病报销比例，对血友病、肾透析患者支付比例从70%提高到80%，并适度扩大支付范围，明确病种诊疗、检查项目及药品范围，切实提高该类患者医疗保障水平；加强对部分罕见病参保患者的医疗保障工作，将特效药纳入医保支付范围；开展门诊高血压、糖尿病专项保障，进一步简化认定、申报、报销程序；修订单病种付费标准，合理确定支付限额，执行超支不补、结余留用制度；经调研测算将部分医疗康复项目纳入居民基本医保支付范围，切实提高医疗康复保障水平。通过不断优化、完善居民医保政策，切实保障了我市参保居民的合法权益，有效促进定点医疗机构加强基金控费意识和日常运行管理。

下一步工作中，我局将充分考虑您提出的完善城乡居民基本医疗保险的建议，结合全市基金运行情况，不断规范、调整和完善制度，确保城乡居民医保健康发展，最大限度地保障人民群众的生命健康权益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                                                                                                                                                               安康市医疗保障局

                                                                                                                                                                 2022年8月26日