袁召应代表、刘小兰代表：

您提出的“关于进一步优化城乡居民基本医疗保险征收及使用的建议”收悉，现答复如下：

按照中省部署，从2020年1月1日起,我市将原新农合与城镇居民医保整合，执行全市统一的城乡居民医疗保障制度，实现了覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。这一举措进一步解决了城乡待遇不均衡、基金共济能力弱等问题，农村居民医疗服务利用水平和保障水平普遍提高，实现了促进农村居民更加公平享有医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。

一、关于城乡居民医保个人缴费标准。城乡居民个人的缴费标准是严格按照国家规定进行缴费，省市没有另外制定缴费标准。城乡居民缴费标准逐年提高主要原因有以下几点：一是城乡居民个人筹资标准是政府根据财政负担情况、经济发展水平及群众健康保障需求来逐步增加的，2021年，个人缴费标准为280元，财政每人补助550元； 2022年，个人缴费标准为320元，财政每人补助580元。其中个人缴费约占30-35%，政府补助约占65-70%。二是就诊患者人次、医疗费用、医保报销金额均呈现逐年增长趋势。2007年，全市农村居民门诊、住院人次共补助23.8万人次补助金额7143万元，2021年，全市城乡居民门诊、住院人次共补助292万人次、补助金额21亿元，在过去的15年期间分别提高了12倍、29倍。三是不断调整完善城乡居民医保待遇标准。全市城乡居民可以享受门诊统筹、门诊慢性病、住院和大病保险，还可以享受“两病”（高血压糖尿病）政策，凡是被确诊为两病的，在定点的镇村医疗机构报销比例50%，封顶线300元。原来这些政策都没有，现在都可享受。此外，还有126种国家特殊药品、126种国家谈判药品纳入医保报销范围，对过去“吃不起”的进口药特效药也能纳入报销。如果不再提高缴费标准，医保基金将面临“无钱可补”的窘况，参保人的获得感、幸福感就难以实现。

二、关于城乡居民门诊统筹费用。2019以前，我市农村人口参加新型农村合作医疗，以户为单位整户参保，实行门诊家庭账户+住院统筹的基金管理模式。2019年6月，省医疗保障局、省财政厅《转发国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(陕医保函〔2019〕138号)要求，“全省全面取消城乡居民基本医保家庭账户，各地结合实际，处理消化所有家庭账户余额，2019年年底前家庭账户全部清零。按照中省要求，我市从2020年开始，将原新农合与城镇居民医保整合，实行全市统一的城乡居民医疗保障制度，参保人原则上在户籍地或长期居住地（取得居住证）参加当地城乡居民基本医疗保险，以个人为单位缴费参保。我市城乡居民门诊统筹是指参保居民个人每年度可享受100元限额的门诊统筹基金，并不是将100元钱划入个人账户，门诊统筹资金不累计、不结转，用于缴费个人，对于未使用的门诊费用统一归集到医保基金统筹账户，实行互助共济、保障急需。一是体现“小病早治”，参保人在镇、村医疗机构普通门诊就医时，通过医保补助一点，个人掏一点，积极引导参保人有病早治，防止“小病拖成大病”的情况发生。二是引导就近就诊。通过拉开门诊统筹在镇、村医疗机构补助比例，引导参保患者就近在村卫生室就诊，让参保患者得到更多实惠。

三、关于乡镇卫生院住院药品使用权限。2020年7月，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医保局令第1号)，明确“国务院医疗保障行政部门负责制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标准及程序等，组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码。省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理，负责《药品目录》的监督实施等工作。”市级无增补基本药物目录的权限，必须严格执行国家统一规定的基本药物目录。有关具体情况是：一是关于药品限制使用范围。药品限制使用范围的规定由国家局统一制定下发。目前执行的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》中，共计收载西药和中成药2860种，其中明确“限二级及以上医疗机构”的品种为61种，明确“由三级医院医生处方”的为3种，这些品种绝大多数为中药注射剂，主要出于用药安全考虑。二是关于从满足患者用药问题。截至2021年7月1日，药监部门累计批准可上市销售的药品145861种，与《2020年国家医保药品目录》进行匹配，符合目录条件属于目录内的药品共计86381种，占批准药品总数的59.2%；另外，通过中国医疗保险研究会和中国药学会对国内804家样本医院临床用药数据进行分析，2020年医保目录内药品使用量占比达到92.5%，即绝大多数患者所需的药品均已纳入医保药品目录。三是关于国家基药纳入医保问题。对照最新版的国家医保《药品目录》和《国家基本药物目录》，基药目录共收录685种药品，其中仅有西药“复合磷酸氢钾注射液”和中成药“唐草片”2个未纳入国家医保药品目录。四是我局也将积极向上级反馈及建议，根据基层就诊病人需求，适当调整医保用药目录和用药范围，满足病人基本就医需求；同时积极推进药品集中带量采购工作，增加带量采购药物品种，让老百姓用上最安全、最优质、最实惠的药物。

四、关于优化医保门诊药费报销系统和流程。2021年，我省对医保信息系统进行全面升级，目前已建立了统一规范的医保公共服务体系，并在全省定点医药机构实现了一站式服务、一窗口办理、一单制结算。参保群众在我市定点医疗机构发生的门诊费用可按照医保支付标准进行直接结算，医保支付费用由定点医药机构垫付，患者只需负担个人自付部分。2022年，按照全省统一安排部署，我市对高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病的相关治疗费用开展了省内、跨省的直接结算试点工作，年底前将实现16个试点医院直接结算，并将在全市推广覆盖。下一步我局将加强各级医保经办机构和定点医药机构人员工作培训，切实提高医保经办服务水平，为广大参保群众提供更优质便捷的医保服务。

下一步工作中，我局将充分考虑您提出的完善城乡居民基本医疗保险的建议，结合全市基金运行情况，不断规范、调整和完善制度，确保城乡居民医保健康发展，最大限度地保障人民群众的生命健康权益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                                                                                                                                 安康市医疗保障局

                                                                                                                                     2022年8月26日