《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》政策解读

一、工作背景

我市自1999年正式建立职工基本医疗保险制度以来，按照全国统一要求，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和部分门诊慢特病，个人账户用来保障门诊小病和药品费用支出。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户凸显出保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显的问题。存在有病的不够用、没病不能用的缺点，在其他省份和地市还存在专门针对个人账户实施欺诈骗保的现象。因此，国务院办公厅于2021年4月22日，印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），在全国实施改革，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。省政府办公厅于今年1月印发了《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），明确了我省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的总体要求、主要措施和组织实施要求。

为落实中省要求，我局立足于统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续的原则，坚持尽力而为、又量力而行，按照中省明确的工作要求和主要措施，改革职工医保人个账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

二、基本框架

《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（送审稿）》共六章，二十一条。第一章“总则”，阐明了《实施办法》的目的意义、基本原则、适用对象和工作职责。第二章“个人账户管理”，规定了改革个人账户计入办法、个人账户的使用范围和个人账户资金的结转使用和继承。第三章“普通门诊统筹”，明确了普通门诊统筹的支付范围、待遇标准，同时规定了其他门诊待遇和各种待遇间的衔接办法。第四章“费用结算”，明确了就医结算方式。第五章“监督管理”，提出完善基金使用监管机制、落实基金安全监管责任、拓宽普通门诊统筹保障渠道、协同推动基层医疗服务体系建设等管理措施。第六章“附则”，明确了本《办法》自2023年1月1日起施行。

三、改革重点

本《实施办法》重点涉及两项改革：一是严格按照中省标准，改革个人账户计入办法。用人单位在职职工按本人缴费基数2%的个人缴费部分，全部计入个人账户；退休人员个人账户划入额度调整到我市改革实施当年基本养老金平均水平的2%。通过降低个人账户计入比例，调整出来的医保基金将全部用于保障门诊待遇。二是全面开展精确核算，科学设置普通门诊统筹待遇标准。结合中省要求和我市实际，经充分测算分析，合理科学设置起付线标准和最高支付限额，并结合分级诊疗需求，根据医疗机构级别，设置差别化的支付比例。落实待遇支付适当向退休人员倾斜的工作要求，设置的退休人员最高支付限额较在职职工增加200元，支付比例统一提高10个百分点。

四、政策效果

通过改革个人账户记入办法，建立门诊共济制度，将进一步增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率。在保证基金收支平衡的同时，又减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。一是提高基金使用效率。通过改革个人账户记入办法，每年调整约1.67个亿的医保基金用以建立普通门诊统筹，对基金进行“腾笼换鸟”，将“死钱”变成“活钱”，充分激活基金活力。按照所拟定的门诊统筹待遇标准，当所有参保人员足额享受后，预计门诊统筹基金年最大支出额为1.66亿，也实现了医保基金收支平衡的要求。二是倾斜保障重点人群。为积极应对人口老龄化，针对老年人对医疗保障需求高的客观现实，在《实施办法》中对退休老年人给予了提高支付比例和增加支付限额的双重倾斜保障，改革后退休人员人均门诊医疗保障待遇水平较改革前提高约170元左右。