安康市医疗保障基金社会监督员管理制度

第一章 总则

第一条  为进一步完善医疗保障基金社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金使用监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（735号令）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20）号及省、市有关文件精神，结合我市实际，制定本制度。

第二条 医疗保障基金监管社会监督员（以下简称：社会监督员）主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表、参保人员以及参保单位医保专管员中选聘。

第二章 社会监督员的选聘

第三条 社会监督员应当具备较高的政治素质，具有广泛的代表性和有较强的群众基础。社会监督员应当具备下列条件：

（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规；

（二）关心和支持医疗保障事业，熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，热心社会监督工作，有较强的社会责任感；

（三）坚持原则，公道正派，实事求是，服务意识强，善于联系群众，能够认真履行监督员职责；

（四）与医疗保障部门及其经办机构无劳动关系，具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况、综合素质和能力要求；

（五）品行良好，无受刑事处罚和其他不良记录。

第四条 社会监督员的选聘分为定向选聘和公开选聘两种方式：

（一）定向选聘。党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表等社会监督员的选聘采取定向选聘方式，由市医疗保障局邀请党委、人大、政府、政协等单位或社会组织，分别推荐社会监督员直接聘用；

（二）公开选聘。公开发布选聘信息，组织符合条件人员按规定通过有效方式填报相关信息进行报名，由市医疗保障局根据聘用条件，结合报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况审核选聘。

第三章  工作职责

第五条 社会监督员主要职责

（一）宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识，以及政府有关部门开展与医疗保障基金安全相关的工作情况；

（二）对全市范围内涉及基本医疗保险（生育保险）基金、医疗救助资金等医疗保障基金使用的定点医药机构、经办机构和参保人员，开展社会监督工作；

（三）对各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在基金管理过程中依法行政、廉洁自律、办事效率、服务质量等方面进行社会监督；

（四 ）对定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金以及参保人员享受医保待遇等方面进行监督；

（五）了解和收集社会各界对医疗保障工作的意见建议，并及时向市医疗保障部门反映；

（六）积极参与市医疗保障部门组织的其他社会监督活动。

第四章  监督内容

第六条 社会监督员的监督范围和内容

（一）对医疗保障行政部门、经办机构的监督：

1、履行医保协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等医疗保障法定职责情况；

2、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的，违反规定支付医疗保障费用情况；

3、医保经办机构及工作人员擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费情况；

4、医疗保障部门在行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为情况；

5、定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

6、其他违反医疗保障法律法规的行为。

（二）对定点医药机构的监督

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金；

2、冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指征的参保人员收治入院；

3、通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医；

4、为参保人员提供虚假发票，将不属于医疗保障范围的医疗费用纳入医疗保障基金支付的，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

5、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出；

6、过度检查、过度治疗的，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品；

7、违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费；

8、利用个人账户为参保人员套取现金，串换药品、耗材购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，充值会员卡、储值卡等代金卡；

9、为非定点医药机构提供医保刷卡服务；

10、拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准；

11、不按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

12、其他违反医疗保障法律法规的行为。

（三）对参保人的监督

1、伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金或重复享受医疗保障待遇；

2、将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；

3、利用享受医疗保障待遇的机会，套取现金或药品耗材等，倒买倒卖非法谋利；

4、其他违反医疗保障法律法规的行为。

（四）对其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督。

第五章  纪律和权利

第七条 社会监督员纪律要求

（一）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作，社会监督员不具有行政执法权限；

（二）应当保守工作秘密，不得泄露监督检查中获取的国家秘密、商业秘密、个人隐私、案件信息等；

（三）不得利用社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与医疗保障基金监督无关的活动，谋取不正当利益或者宣泄私愤、打击报复；

（四）如实客观准确地反映问题，不得捏造诽谤、挟私报复，不随意发布有关信息；

（五）在监督过程中，与被监督对象之间存在利害关系，可能影响监督公正实施的，应当回避；

（六）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规的，按照有关规定处理。

第八条 社会监督员权利

（一）根据工作需要，社会监督员可以参加医疗保障部门及经办机构召开的相关会议、培训，按规定查阅、获取履职需要的文件和资料；

（二）参与医疗保障部门及经办机构组织的日常稽核、专项检查、明察暗访以及医疗保障专家论证和听证会议；

（三）对履行监督职责中发现和反映的违规使用医保基金行为，经核实属实，可依据举报投诉奖励有关制度规定给予奖励。

第六章 社会监督员的管理

第九条 社会监督员实行聘任制，聘期3年，聘期内因本人原因不适宜担任社会监督员的，予以解聘。聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘；到期未续聘的则自然解聘。

第十条  市医疗保障局选聘社会监督员人数不超过35名，其中县（市、区）至少覆盖20名。聘任人员由市医疗保障局颁发统一印制的聘任证书和社会监督员工作证，支持其工作开展，并将名单向社会公布。

第十一条  社会监督员有下列情形之一的，终止聘用：

（一）违反本制度第七条规定之一的；

（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安管理处罚法受到处理，以及有其他不良信用记录的；

（三）申请报名时个人信息与事实不符的；

（四）因个人原因无法胜任社会监督员工作的；

（五）本人提出申请要求停止聘任的；

（六）聘用期满未续聘的；

（七）其他原因需要停止聘任的。

第十二条 加强与社会监督员联系，原则上每年至少召开一次社会监督员会议，及时向社会监督员通报医疗保障工作情况，建立工作台帐，收集、记录社会监督员所提意见建议，及时反馈监督事项处理情况。

第十三条  各级医疗保障部门及其工作人员、各定点医药机构及其工作人员等应积极支持配合社会监督员开展工作，不得无故拒绝、阻碍、限制社会监督员履行职责，因社会监督员履行职责进行打击报复的，按有关规定严肃追究。

第七章 附则

第十四条 各县（市、区）医疗保障局可以参照本办法，制定本地医疗保障基金社会监督员制度,并在职责范围内开展监督工作。

第十五条 本办法由市医疗保障局负责解释，自印发之日起施行。