安康市医疗保障局

关于贯彻落实《安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法(试行)》的通知

各县（市、区）医疗保障局、高新区卫健医保局、恒口示范区卫健局：

为贯彻落实《安康市人民政府办公室关于印发安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）的通知》（安政办发〔2022〕25号）（以下简称：安康市门诊共济保障机制），进一步明确职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制相关政策，结合我市实际，现就有关问题通知如下：                           

一、明确门诊待遇

（一）个人账户。严格按照安康市门诊共济保障机制，落实个人账户计入办法。用人单位在职职工按本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员个人账户划入按照90元/人/月的标准划入。

（二）门诊统筹。将符合医保目录范围的单项费用在80元以上的门诊检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。门诊统筹政策范围内医疗费用剩余部分，可使用个人账户结算。

不享受个人账户待遇的参保人员，门诊统筹年度最高支付限额为300元，支付比例分别参照安政办发〔2022〕25号文件中在职和退休人员标准执行。

（三）门诊慢特病。将原有基本医疗保险制度中的门诊慢性病、门诊特殊病治疗等相关保障政策与内容，一律统称为“门诊慢特病”，落实全省统一的门诊慢特病管理制度，实行病种分类管理。城乡居民、城镇职工政策范围内医保基金支付比例不低于70%、85%。具体按相关文件执行。

二、优化支付方式

（一）加强门诊医药费用数据采集和分析应用。完善门诊统筹基金总额预算管理，探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢特病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊疾病病种，可逐步推行按病种付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

（二）严格执行医保药品支付标准。做好中选价格与医保支付标准协同。对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药，医保支付标准不得高于同通用名下已通过一致性评价的药品。

三、加强监督管理

建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持对虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为高压态势。强化定点医疗机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

四、强化政策宣传

各县（市、区）充分利用现代新媒体、自媒体技术，加强对政策的正面宣传，要广泛宣传建立健全门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用和共建共享、互助共济的重要意义，营造良好的改革氛围，确保新政策平稳落地。创新宣传方式，精准解读政策，主动回应社会关切，积极引导社会舆论，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

                                                                                                                               安康市医疗保障局

                                                                                                                                 2022年12月20日