中共陕西省委  陕西省人民政府

关于深化医疗保障制度改革的若干措施

陕发〔2021〕16号

（2021年8月27日）

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，不断增进三秦百姓健康福祉，结合我省实际，制定以下措施。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记来陕考察重要讲话精神，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，推动医保、医疗、医药联动改革，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。到2025年，推动实现陕西医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医疗保障治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、健全待遇保障机制

（一）巩固完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，实行基金专户管理，分别建账、分账核算。完善普通门诊费用统筹保障，规范门诊病种管理办法，推进职工基本医保个人账户改革，增强门诊共济保障。

（二）落实待遇清单制度。执行国家医疗保障待遇清单制度，规范基本支付范围和标准，实施公平适度保障，清理规范过度保障政策，防止出现保障不足问题，确保待遇平稳衔接。

（三）健全医疗救助制度。建立健全救助对象及时精准识别和信息共享机制，科学确定救助范围、内容和标准，规范救助程序，做好救助对象的分类管理及保障。健全资助重点救助对象参保缴费和医疗费用救助机制。健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。增强医疗救助托底保障功能，将医疗救助费用管理逐步由按病种管理转向按费用管理，逐步提高年度医疗救助限额，巩固提高救助水平。

（四）建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，根据疫情救治需要及时向医疗机构预拨周转金，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。

（五）推动多层次医疗保障体系建设。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重制度综合保障、梯次减负功能，促进各类医疗保障互补衔接。完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。健全重特大疾病医疗保险制度，逐步提高筹资和支付水平，支持有条件的地区探索取消最高支付限额，增强大病保障能力。加快发展商业健康保险，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索建立罕见病用药保障机制。

三、完善筹资运行机制

（六）完善筹资分担和调整机制。巩固提升基本医疗保险覆盖面，就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展和居民人均可支配收入挂钩。适应就业形态发展和不同地区、人群特点，创新便捷高效的参保缴费渠道。落实基本医疗保险基准费率制度。落实对符合条件的困难人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴政策，确保应保尽保。

（七）巩固提高基金统筹层次。做实基本医疗保险、大病保险和医疗救助市级统筹。从建立调剂金制度入手，推动基本医疗保险省级统筹。探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。加大财政对医疗救助投入，建立财政专项资金保障机制，鼓励引导社会力量参与，拓宽筹资渠道。

（八）加强基金预算管理和风险管控。科学编制医疗保障基金收支预算，实施预算绩效管理。开展基金中长期精算分析，健全基金运行监测分析和风险化解机制。

四、健全医保支付机制

（九）落实医保目录动态调整机制。严格执行国家医保药品目录，落实国家医保目录动态调整和准入谈判结果，做好省级民族药、治疗性医院制剂和中药饮片增补。控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。落实医用耗材和诊疗项目目录管理政策，立足基金承受能力，将临床价值高、经济性评价优良的医用耗材、诊疗项目纳入医保支付范围，同步规范医疗服务设施支付范围。

（十）强化医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，推动医药机构定点服务协议结果的省内互认。完善协议履行和绩效考核，突出行为规范、价值医疗和费用控制考核评价，完善定点医药机构动态调整机制。

（十一）深入推进医保支付方式改革。完善基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，强化风险分担和激励约束。推行以总额控制为基础、按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费，医疗康复、部分传染病、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。探索对紧密型城市医疗联合体、县域医共体实行总额付费，强化监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。

五、优化基金监管机制

（十二）完善基金监管体制。压实各级政府主导责任和医疗保障部门监管责任。加强监管能力建设，推进执法程序规范化。实施基金监管行政执法责任制，强化医疗保障经办机构内控制度建设，规范统一医保费用审核规则和基金财务管理制度。

（十三）创新基金监管模式。规范监管部门和监管对象责任义务和工作流程，实施大数据智能监控，探索建立省级集中统一的智能监控系统。完善医疗服务监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用及结构等信息。实施基金运行绩效管理，建立绩效评价体系。建立健全行政执法事项清单，推进“双随机、一公开”监管。推动飞行检查常态化规范化，加大典型案件曝光力度。引入和购买第三方监管服务，构建与监管服务绩效挂钩的激励约束机制。建立医疗保障“吹哨人”和社会监督员制度，落实举报奖励，规范举报线索督办和反馈。

（十四）依法追究欺诈骗保行为责任。规范监管权限、程序、处罚标准等，规范自由裁量权，加强部门联合执法和联动惩处，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。到2022年，建立健全对失信行为的记录、公示和预警机制，建立守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，完善守法诚信褒奖和违法失信惩戒的联动机制，健全函询约谈、提醒告诫、通报批评等手段，促进医药行业合规自律。

六、推进医药服务供给侧改革

（十五）推动药品和医用耗材集采常态化制度化开展。坚持招采合一、量价挂钩，全面落实国家药品、医用耗材集中带量采购中选结果，探索实施医用耗材、未过评药品的省级集中带量采购。完善省级招标采购平台建设，推进构建区域性采购联盟。改革药品配送机制，由生产企业自主选择配送企业，公立医疗机构原与配送企业确定的配送关系，在供需协议（合同）未到期前，仍保持原配送关系不变，确保政策平稳过渡。推进医疗保障经办机构与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（十六）健全医药服务价格形成机制。构建以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高，实行市场准入和目录动态调整，规范医疗服务行为。到2022年，完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展监测与披露机制，动态调整监测对象。完善价格函询、约谈告诫、撤销（暂停）挂网等制度。

（十七）促进医药服务公平可及。健全全科和专科医疗服务合作分工体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

（十八）提升医疗服务能力。发挥医保支付的杠杆引导作用，促进分级诊疗制度实施。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，分类完善考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。到2025年，改革公立医疗机构现行科室和个人核算方式，健全人事薪酬和绩效考核分配制度，着力体现技术劳务价值。

七、创新医保服务机制

（十九）加强医疗保障服务制度化规范化建设。落实全省统一的医疗保障政务服务事项清单和办事指南，实现省域内一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服务，扩大定点医药机构范围，推动实现参保患者在定点医药机构门诊和住院费用直接结算。深化医疗保障系统行风建设，使用全国统一的医疗保障服务热线，实施行风建设专项评价和“好差评”制度，加快推动服务事项网上办理。聚焦解决老年人等特殊群体运用智能技术遇到的困难，坚持传统服务与智能化创新并行。

（二十）推进标准化和信息化建设。推动医疗保障业务和技术标准统一，推进国家医疗保障标准落地应用，到2022年，建成全省统一的医疗保障信息系统，实现与全国医疗保障信息互联互通，加强部门间数据有序共享。做实全民参保计划，建立全民参保数据库，加强动态监测和精准参保，依法保障参保人员信息安全。推进医疗保障电子凭证及大数据、区块链等技术应用，促进医疗保障公共服务均等可及。

（二十一）推动经办服务高效便民。到2022年，建成全省统一的医疗保障经办管理体系和公共服务平台，规范经办服务流程和标准，推动经办服务下沉，实现省、市（区）、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）服务网络全覆盖。加强医疗保障公共管理服务能力配置和经办服务队伍建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，不断提高管理精细化程度和服务水平。各级政府合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常履职。

（二十二）持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，支持通过购买第三方服务、服务外包等形式，引入社会力量参与经办服务。加强与高等院校、科研院所、医疗机构、专业服务机构等交流合作，更好发挥专业机构积极作用。

八、强化组织保障机制

（二十三）强化党的领导。各级党委和政府要把深化医疗保障制度改革作为重要任务，把党的领导贯彻到全省医疗保障改革发展全过程，加强医疗保障队伍建设，强化财政保障支撑。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务，细化分解、落实责任，明确时限、强化问责，确保改革目标如期实现。

（二十四）夯实部门责任。各地区各相关部门要做好医疗保障改革措施解读和宣传，营造良好改革环境。各相关部门要强化协同配合，实现信息共享，加强制度政策的综合配套。建立健全全省医疗保障制度改革统筹协调机制，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。遇有重大情况，及时向省委、省政府请示报告。