各县（市、区）医保局，高新区卫健医保局，恒口示范区卫健局，市级各相关定点医疗机构：

随着医疗技术进步及参保人员就医需求，门诊透析医疗机构已覆盖全市二级以上定点公立医疗机构，参保透析人员持续增加，为进一步做好肾透析患者门诊医疗费用保障工作，经请示主管部门并调研测算论证，现就做好我市透析患者医疗保障工作通知如下。

一、严格执行诊断标准

全市参保职工和城乡居民申请门诊慢特病，应严格按照陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准（暂行）Ⅰ类病种标准执行。各级定点医疗机构、医保经办机构应分别对透析对象及治疗方案进行复核，对原参保职工和城乡居民享受透析治疗的门诊慢特病资格进行复审，对不符合相关条件的暂停门诊慢特病报销资格。对新增的对象由符合条件的定点医疗机构认定后，市级医保部门要组织专家进行复审复核。

二、规范诊疗服务行为

市内各定点医疗机构应严格控制血液透析病人门诊医疗总费用，年度内三级医院门诊医疗总费用不超过7.8万元/人，二级医院门诊医疗总费用不超过6.2万元/人。超出医疗总费用限额的部分由定点医疗机构自行承担，不得变相由患者支付。若发生合并症或并发症确需进行住院治疗的，定点医疗机构可以收治患者住院，住院期间发生的血液透析费用纳入住院总费用，按住院报销政策执行，费用纳入DRG支付结算。

三、推进药品耗材集采

市内各定点医疗机构要积极使用中省规定的集采药品和耗材，开展门诊透析诊疗服务，降低医疗总费用，减轻患者费用负担。各定点医疗机构要建立健全管理制度，应根据患者的病情优化方案，引导其选择合适的透析方式，并遵守门诊血液透析规范诊疗，确保合理检查、合理用药、合理治疗。

四、落实定点医疗服务

我市参保职工和城乡居民患者门诊透析在各级医保经办机构实行备案制。经备案后，参保患者选择的市内定点医疗机构进行血液透析，原则上一年内不得更换，确需更换备案定点透析医疗机构的应报参保地医保经办机构重新备案。各级医保经办机构对市内备案的定点医疗机构医保报销费用实行年度结算，限额内费用由统筹基金支付部分按政策标准据实结算，政策范围内的自付部分由患者个人与定点医疗机构清算。各定点医疗机构不得拒收病人，对于透析患者自付相关费用应履行告知手续，确保患者知晓。

 五、强化基金使用监管

各级医保部门要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加大对定点医疗机构透析治疗服务行为的日常巡查和专项检查，保障参保患者医疗待遇的落实，确保基金安全运行。鼓励各定点医疗机构加强与慈善协会、社会救助、爱心捐助等机构合作，积极引导患者参加陕西省全民健康保等商业保险，不断提高透析患者医疗费用保障水平。

本通知自2023年６月１日起执行，执行过程中的重大情况要及时向市医保局报告。

                                                                                                                    安康市医疗保障局

                                                                                                                    2023年5月24日