2023年安康市医疗保险经办处巡察反馈意见整改工作台账-安康市医疗保障局

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2023年安康市医疗保险经办处巡察反馈意见整改工作台账

发布时间：2023-11-29 10:55 文章来源：市医保处

2023年安康市医疗保险经办处巡察反馈意见整改工作台账
序号	问题清单		任务清单	责任领导	责任单位	配合单位	时限要求
	问题类别	具体问题	整改措施
1	聚焦党中央各项决策部署在基层落实情况	1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神不到位。一是学用结合不紧密。班子成员和各科室负责人参加市医保局党组理论学习中心组学习多，对本单位党员干部政策理论学习抓得不紧，学习主要为传达文件、会议精神，三年来结合职能职责开展交流研讨仅2次，党员干部普遍存在政策不熟、业务不精的情况，业务大厅尚未实现“综合柜员制”。二是贯彻习近平总书记关于“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，一定要管好用好”的重要指示不够扎实。与安康医保改革工作实际结合不够、措施不多，对“两定”机构协议监管乏力，违规医疗行为屡禁不止，造成医保基金流失。	1.加强党的理论学习。加强党的理论学习。深入学习贯彻党的二十大精神，全面准确把握其内涵实质，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，认真落实“第一议题”制度，及时跟进学习习近平总书记重要论述讲话和重要指示批示精神，着力在学懂弄通做实上下功夫，教育引导广大党员干部自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者和忠实实践者，引导党员干部牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。	田先玉	党支部	各科	立行立改，长期坚持
			2.建设学习型机关，创新学习方式，丰富学习载体，用好“学习强国”“安康先锋”等平台，坚持每月一次党支部集中学习、每周五党员干部集中学习制度，每周定期进行一次全员模拟测试，定期召开业务交流研讨活动，反复检验练兵成果，强化经办队伍整体素质。		党支部	各科
			3.严格对标省市工作要求，全面推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，进一步提升医保经办服务水平，扎实开展医保经办系统岗位练兵比武活动，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。		综合科	各科
			4.强化医保协议管理。规范医保基金审核结算，对定点机构医保申报费用系统初审率达100%，复审率不低于5%，常态化开展监督检查，实现日常稽核全覆盖、抽查复查全覆盖，建立定点医药机构动态管理机制，每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，年终考核全覆盖，每年根据综合考核结果，对违反定点医药机构服务协议规定，视情况责令限期整改或终止定点服务协议，确保基金安全。		内控稽核科科	各科
1	聚焦党中央各项决策部署在基层落实情况	2.履职尽责不到位。一是新政策出台与医保系统维护匹配不及时。“门诊共济”药店结算尚未全面开通，灵活就业人员的网上参保登记缴费模块无法正常使用，异地就医数据更新慢，公务员门诊报销仍采用手工操作。二是“放管服”不到位。中心城区345家零售药店和诊所应下放汉滨区管理，但仍由市医保经办处管理。三是对县镇村（社区）业务指导、培训不够。全市经办服务水平参差不齐，年终统计报表与财务报表分析结果有差异。四是信息化工作有短板。未能及时解决医保系统的接口和移动支付改革、电子处方、电子票据、健康保推进过程中的技术问题。五是“两定 ”机构协议监管不到位。主要依靠智能审核系统和常规检查，但该系统审核的知识库和规则库不完善，发现问题不够精准。常规检查人员多为抽调各科室工作人员，水平参差不齐，发现问题能力不足。	1.全面梳理现行医保政策在医保信息平台配置情况，加快系统维护进度，分批次扩大“门诊共济”在定点零售药店的结算覆盖面，应开尽开，直至达到全面覆盖。按照全省信息化建设统一安排部署，及时完成灵活就业人员的网上参保登记缴费模块正常运行。加快异地就医数据更新，及时完成月度结算清算工作。向省医保局提交系统功能开发需求，加快实现公务员门诊线上报销工作进度。积极与医保信息平台运维公司联系，获取技术支持，及时解决医保系统的接口和移动支付改革、电子处方、电子票据、健康保推进过程中的技术问题。规范统一统计报表与财务报表数据来源，提升数据分析质量。	崔小伟	信息科	内控稽核科、参保登记科、职工医保科、基金财务科	2023年12月底前，并长期坚持
			2.与汉滨区医保经办中心尽快交接中心城区345家零售药店和诊所管理权限相关事宜，落实“放管服”工作要求。严格协议签订和备案审查，按事权设置管理定点医药机构，全面推行定点资质互认。采取定期召开现场培训会和线上培训等方式，实现对县镇村（社区）业务培训全覆盖。统一全市医保经办服务事项清单，组织对全市医保经办机构的业务评查工作，开展县区交叉检查和经验交流活动，通过评查整改进一步规范和提升市县区医保经办服务水平。	罗先猛	内控稽核科	各科	2023年12月底
			3.动态维护和更新智能审核系统的知识库和规则库，利用大数据筛查等方式，查找可疑线索，通过抽调县区人员，开展交叉检查，定向稽核。强化稽核检查人员培训，提高问题排查能力。	罗先猛	内控稽核科	信息科	立行立改，长期坚持
1	聚焦党中央各项决策部署在基层落实情况	3.领导作用发挥不充分。由于支部是机关基层组织，研究“三重一大”事项多为执行市医保局党组意见，有民主、难集中，存在议而不决、决而不定现象，工作效率低下，决策的科学化水平还需进一步提升。	深入贯彻落实《中国共产党支部工作条例（试行）》，严格按照局党组和局机关党总支的要求，着力抓好“三会一课”、主题党日、组织生活会、民主评议党员、谈心谈话等五种基本形式常态化落实。重要问题坚持集体领导、民主集中、会议决定，不断提高抓党建促发展的能力水平，推动党支部各项工作顺利开展。	崔小伟	党支部	各科	立行立改，长期坚持
		4.基金监管存在风险和漏洞。一是医保外网电脑目前未实现国产化，在联网过程中存在信息泄露风险。二是对县（市区）基金运行情况不掌握、数据不清楚，基金赤字情况不明，存在医保基金流失风险。	1.按照工作岗位性质，依据规定配备外网国产工作电脑，加强网络安全教育，规范使用工作电脑。	田先玉	综合科	各科	2023年12月底前，并长期坚持
			2.完善医保基金财务制度，加强基金统一预决算、内部审计管理和基金统计报表报送，实行市级统收统支、统一核算和调配使用，建立风险调剂金制度，做实市级统筹。健全医保基金使用绩效评价机制和申请拨付管理制度，改进市、县（市、区）医保基金对账结算方式，强化基金运行分析。	崔小伟	基金财务科	各科	2023年12月底前，并长期坚持
1	聚焦党中央各项决策部署在基层落实情况	5.意识形态工作责任制落实不够到位。一是意识形态与医保经办业务融合不够。未把意识形态工作与业务工作统筹谋划，协调推进，没有制定意识形态领域风险防控工作预案，二是阵地建设重视不够。未积极探索网络宣传和管理方法，对外宣传渠道窄、力度小，公众号和网站内容更新慢，关注和点击量低。	1.成立由处主要领导任组长、班子成员为副组长、分管领导为责任副组长、各科负责人为成员的意识形态工作领导小组，制定意识形态领域风险防控工作预案。	田先玉	综合科	各科	立行立改，长期坚持
			2.加大医保政策宣传力度，通过张贴医保宣传海报、发放医保政策宣传彩页、报刊媒体等形式和途径，不断扩大宣传覆盖面，开展送政策“进机关、进企业、进医院”活动。
			3.重视法律普及和政策解读，加强与主流媒体合作，办好“医疗保障•幸福安康”安康日报专栏，维护好门户网站和公众号，强化政务公开和舆情引导，改进宣传报道模式，善用“网言网语”，讲好“医保故事”。
2	聚焦群众身边腐败问题和不正之风以及群众反映强烈的问题情况	1.从严治党压力传导不到位。一是领导班子履行党风廉政建设主体责任有差距。管党治党标准不高，对党员干部从严教育、从严要求、从严管理不够，窗口岗位违规问题时有发生。二是班子成员落实“一岗双责”不到位。对一些作风纪律方面的问题批评不严、制止不力，窗口岗位迟到早退、工作期间串岗、玩手机等现象仍存在，市长信箱、12345平台投诉时有发生。三是“第一种形态”的运用不充分。三年来未进行过提醒谈话、诫勉谈话。	1.认真落实党风廉政建设责任制，做到与业务工作“同部署，同落实，同检查”，切实担负起分管领域内党风廉政建设主体责任，定期研究、部署、检查和报告分管范围内的党风廉政建设工作情况，严格落实“五个一”要求。	田先玉	党支部	各科	立行立改，长期坚持
			2.夯实党风廉政建设主体责任，认真执行“一岗双责”，班子成员要带好队伍，按照层级管理要求，一级抓一级，层层传导压力，做到敢抓敢管，决不回避和上交矛盾。
			3.经常性开展教育、检查、约谈、批评和自我批评，使咬耳扯袖、红脸出汗成为常态，激发正能量，使全体干部知敬畏、守规矩。
2	聚焦群众身边腐败问题和不正之风以及群众反映强烈的问题情况	2.监管中存在廉政风险。一是履行服务协议管理、费用监控职责不力。造成被检查单位相同项目多次违规且数额巨大，省、市飞行检查被检查单位都不同程度存在违规使用基金情况。且同一个项目上反复违规的情况比较普遍。二是使用医保基金不规范。出现未报经主管部门许可，违规使用医保基金现象，存在廉政风险。	1.每季度对定点药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，年终考核全覆盖。规范经办稽核，全面推进智能审核。进一步规范两定机构服务行为，维护群众合法权益。	罗先猛	内控稽核科	各科	立行立改，长期坚持
			依法依规支付基金，专款专用。在支付改革中，发生的超支分担和节余留用的基金，均报市局审定，按相关规定办理。		基金财务科
		3.作风建设不够严实。一是领导班子走访调研解决实际问题成效不明显。在市级统筹工作中，部分县（市、区）仍存在城乡居民基本医保基金赤字现象，城乡医疗救助基金财政清账不及时，市医保处为县（市、区）垫付的医疗救助资金5400余万元回收困难。二是首问负责制落实不到位，窗口岗位干部对待办事群众耐心不足，政策宣传、解释不细致，导致群众多跑路。今年2月15日省、市领导来政务大厅调研，参保群众当面反应缴费来回跑路，对单位带来负面影响。三是便民服务不到位。移动端预约挂号付费系统还不够完善，群众看病就医在挂号、取药、看诊、检查等环节耗时长。	1.联合财政部门下达年度基本医疗保险基金预算，按季度分析通报基金运行情况，客观反映医保基金运行全貌。印发《安康市医疗保险基金市级统筹会计账务处理暂行办法》，统一调整记账模式，规范市级统筹会计核算工作。精细制定《清算记账方案》，逐县逐笔开展医保基金清算，督促及时上解资金。	崔小伟	基金财务科	各科	2023年12月底前，并长期坚持
2	聚焦群众身边腐败问题和不正之风以及群众反映强烈的问题情况		2.加强干部队伍建设。坚持行风作风一体部署一体推进，开展行风建设明察暗访，评选优秀示范窗口，宣传培塑先进典型，持续推动全系统行风向上向好。	田先玉	综合科	各科	2023年12月底前，并长期坚持
			3.推动移动支付在就医购药全流程的深度应用，全力推进“三电子两支付”试点建设，实现全市三级定点医疗机构全覆盖，推动具备条件的二级定点医疗机构应上尽上。	崔小伟	信息科	各科	2023年12月底前，并长期坚持
		4.财务管理不规范。一是差旅费管理不规范，审核把关不严，存在超标准核销住宿费情况。二是2022年度自行采购的“结算单改造”项目先实施，后履行询价采购程序，且该项目未签订合同、无上会记录。三是未设立独立的工会经费收支账，将工会账户并入单位行政账户核算，违反工会经济独立原则。	1.对差旅费报销审批进行一次全面清查, 对不规范差旅费报销审批，及时按规定进行处理。	田先玉	综合科	处工会	2023年12月底前，并长期坚持
			2.进一步加强机关财务管理工作，严肃财经纪律，严格按照采购规范程序执行项目采购工作。
			3.尽快设立独立的工会经费收支账，按照工会经济独立原则对工会账户进行单独核算。
3	聚焦基层党组织建设情况	1.党建工作质量不高。一是对党建工作重视不够，过于依赖上级党组织的布置和推动，习惯“上传下达”，近三年来专题研究支部党建工作仅1次。支部自2019年成立以来，未按时换届。二是谈心谈话制度落实不到位，开展谈心谈话不经常、不及时，未覆盖单位群众。	1.认真贯彻落实《机关基层组织工作条例》《支部工作条例（试行）》，进一步规范基层组织设置、规范基层组织生活、规范基层组织换届、规范党员发展管理、规范党费收缴使用管理。积极推动处党支部五优创建工作，全面提升党建工作质量。	崔小伟	党支部	各科	立行立改，长期坚持
			2.支部书记要履行好党建第一责任人职责，带领支委落实好党建工作职责，使支部工作有计划、有部署、有检查、有总结。
			3.按照党员网格化管理，健全完善干部谈心制度，主动掌握干部思想动态，定期开展机关党员思想动态分析，开展党员干部谈心谈话，关心干部工作和生活。
		2.党内生活不规范。一是“三会一课”制度落实不到位。未按要求召开党小组会议，工作会议代替党小组会议。支部会议、活动记录不规范。讲党课次数少，三年来支部书记讲党课仅1次。二是组织生活会质量不高。开展批评和自我批评辣味不足，以工作建议代替批评意见。	1.严格党内政治生活，严格执行“三会一课”制度，支委每月召开一次会议，研究党建工作，定期召开好支部组织生活会和班子民主生活会，班子成员按时参加支部的组织生活。
			2.认真开展批评与自我批评，坚持刀刃向内，自我批评“不遮掩”，对待批评虚心接受，相互批评坚持“惩前毖后，治病救人”，敢于较真碰硬，见刀见枪见正气，实事求是指出缺点和不足。
3	聚焦基层党组织建设情况	三是主题党日活动不经常。未按月开展，活动多为学习文件，形式内容单一，效果不理想。四是党员管理不规范。2020年11月1日，党员鲁佩星作为驻村工作队员，至今未按要求转接党组织关系。	3.积极创新主题党日活动，每月开展一次党日活动，每季度开展一次主题实践活动，使党建工作有亮点、有特色。	崔小伟	党支部	各科	立行立改，长期坚持
			4.规范党员管理，按要求做好党员组织关系转接工作。
		3.干部队伍建设有短板。一是职级晋升运用不到位。职级空岗较多，未得到及时使用，干部工作激情不高。二是“三项机制”运用不到位。容错纠错和能上能下在日常工作中运用不充分，干事创业氛围不浓，在一定程度助长干部迟到等不良习气。	1.按照人岗相适的原则，统筹兼顾，树牢能者上、庸者让、懒者下、劣者汰的选人用人导向，重用并奖励敢于负责、勇于担当、善于作为、实绩突出的干部。	田先玉	综合科	各科	立行立改，长期坚持
			2.积极改进队伍结构，选配熟悉医保政策、基金监管业务、具有医学、财务、统计管理专业人才充实到医保队伍中。
			3.正确运用三项机制，做到奖罚分明，岗责清晰，激发干部职工工作活力。
4	审计监督发现问题整改落实情况	对反馈问题整改措施不硬。上一轮市委巡查反馈的“处主要领导抓党建工作的措施不强、纪律作风不严谨、存在‘躺平’式思维”等问题整改用力不够，成效不明显。市审计局2020年度市本级医保基金审计提出的“按病种付费结算项目数量少、定点医疗机构拖欠供应商货款”问题仍需持续整改。	1.通过支部换届改选，加强支委班子建设，落实支委人员分工负责制，充分发挥支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，带头参加理论学习、带头转变工作作风、带头遵守廉政规定；以巡察整改工作为契机，召开巡察整改专题民主生活会，把问题厘清楚，把原因分析透，制定实在具体的整改措施，确保整改到位。	崔小伟	党支部	各科	2023年12月底前，并长期坚持
			2.全面清查摸排，对审计反馈问题整改任务完成情况进行盘点，对截至目前未完成整改任务的，我市2022年9月正式启动按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费，2023年1月第一批7家试点医疗机构完成DRG实际拨付，并作为陕西省第一个上线国家DRG支付子系统的地市，2023年4月全市推广DRG支付方式改革，将符合住院条件的所有县级以上24家公立医疗机构全部纳入DRG付费改革范围，实现年内全市县级以上公立医疗机构DRG付费全覆盖。根据中省市医保基金与医药企业直接结算工作要求，依托陕西省要接集中采购平台，按照“试点先行，逐步推广”工作原则，有序推进集中带量采购药品耗材直接结算。		信息科、基金财务科

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