近日，市医疗保障局联合市卫健委印发了《安康市推进紧密型县域医共体医保支付方式改革实施方案（试行）》（以下简称“《方案》”），进一步充分发挥医保部门职能职责、医保基金牵引效能、医保支付战略购买作用，以“三医联动”的新机制推动紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）建设新发展。

《方案》的出台背景：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，把人民健康放在优先发展的战略地位，以医共体为载体，以强基层为重点，以医保支付方式改革为切入，以推动分级诊疗、解决过度医疗为关键，提升医疗服务体系整体效能，推进医保制度可持续高质量发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

《方案》的基本原则：《方案》提出医共体医保支付方式改革遵循“一个确保、三个坚持、四个突出、八个统一”原则。即确保医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则；坚持市级统筹，坚持总额预算管理，坚持多元复合支付方式改革协同推进；突出牵头医院的统筹引领作用、突出基层医疗机构的枢纽桥梁作用、突出考核指标的激励约束作用、突出社会广泛参与的公众监督作用；全市统一工作目标，统一预算管理，统一打包付费、统一按月预付、统一质量保证金、统一考核指标、统一年终清算、统一留用分担比例。

《方案》的主要内容：《方案》从4个方面、15个分项提出了具体改革措施。一是基金使用。实行市级统筹下的总额预算管理，合理确定预留资金和“打包”付费总额，规范基金拨付流程，设立质量保证金，建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制；二是考核监管。强化绩效考核管理，完善服务协议及内控管理，加强基金运行监测分析，促进医保基金合理使用；三是协同推进。深化医保支付方式改革，推进药品耗材集中带量采购，优化经办服务，促进分级诊疗体系建设，保障基层用药需求；四是创新创优。探索实施市域内同病同价，鼓励新医疗技术推广应用，建立投诉有奖举报制度，加快信息化建设。

《方案》的主要特点：《方案》从4个方面明确医共体医保基金总额“打包”支付。一是明确实施范围。医共体医保基金“打包”付费实施范围为县域内所有参保人员基本医疗保险基金。原则上门诊统筹、门诊“两病”、门诊慢特病、“门诊共济”、未纳入按疾病诊断相关分组付费（DRG）结算的住院治疗、县域外就医等基本医疗保险支出费用应纳入“打包”付费范围；二是明确支付总额。原则上以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额，参照前三年医保基金结算支付增长幅度，加权平均计算县域医共体年度预留资金及“打包”预算总额（前三年度基金支出计算占比为由近至远分别为7：2：1）。城乡居民与城镇职工分别核算；三是明确基金拨付。实行医共体“打包”付费，由医保经办机构直接向医共体牵头医院拨付。原则上按不超过年度医共体“打包”总额90%按月进行预付，年终统一清算结算；四是明确结余留用。医保基金年度清算出现结余或超支的，在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按比例留用或分担。结余留用资金由医共体自主统一调剂使用。

根据《方案》部署，2024年我市将在宁陕县创新试点，将城乡居民和城镇职工基本医疗保险基金纳入医共体总额“打包”付费范围，其他已建设紧密型医共体且进入实质运行的县（市、区）先在城乡居民基本医疗保险基金实行打包预付，逐步将城镇职工基本医疗保险基金纳入实施范围。