丁雪梅委员：

    您好！您提出的“关于着力解决乡镇卫生院住院病人逐年下降的建议”的收悉，现答复如下：

    一、关于进一步调整完善并建立以提高医保基金使用效率、鼓励吸引更多患者在基层就医为重点的医保政策。按照中省部署，我市从2020年1月1日起,将原新农合与城镇居民医保整合，执行全市统一的城乡居民医疗保障制度，实现了覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。这一举措进一步解决了城乡待遇不均衡、基金共济能力弱等问题，农村居民医疗服务利用水平和保障水平普遍提高，实现了促进农村居民更加公平享有医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。近年来我市出挑了多项制度促进分级诊疗工作，引导参保人员就近选择基层医疗机构有序就医。一是出台《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（安医保发〔2019〕57号），明确规定严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的工作机制。结合我市实际，参保人在二级及以下定点医疗机构就诊均可视为基层首诊；参保患者根据病情需要，在一级、二级、三级定点医疗机构之间进行互相转院诊治的过程；通过政策设置合理引导患者首选在县域内就近就医，参保居民在统筹区内一级、二级、三级定点医院住院政策范围内费用报销比例分别为80%、70%、60%。二是参保人在统筹区域内未办理转诊手续，直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%；参保人未办理转外或异地居住就医备案手续（急诊急救除外）在统筹区外定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付标准在规定标准的基础上提高10%，基金支付比例下降10%；提供便捷经办服务引导患者能在市域内就诊的优先选择就近住院治疗。三是积极探索和建立管用高效的医保支付机制，积极开展DRG试点改革；在统筹区内开展单病种付费管理，合理确定患者自付费用，就诊医院等级高的自付比例相应提高；在精神专科医院实施按床日付费模式；激励基层医疗机构收治适宜病种患者，引导参保群众首诊在基层，促进构建分级诊疗就医秩序。

    二、关于医保、卫健部门密切协作、齐抓共管共同做好城乡居民医保工作。自2020年《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》实施以来，市医保局回应社会关切、积极开展调研，结合安康实际情况对医保政策进行了一系列调整，与卫健、财政、民政等多部门联合，共同制定进一步优化我市居民医保制度的政策文件。一是夯实托底保障功能，2022年我局会同卫健、民政、财政、总工会、税务、银保监等多部门，共同拟定并提请市政府办印发了《安康市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》，进一步夯实了困难群众医疗保障的托底功能；二是切实实施居民门诊统筹政策，强化门诊慢特病医疗保障，我局会同卫健、财政部门联合印发了《安康市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法(试行)》，自2023年起实行全省统一的门诊慢特病保障政策，将门诊慢特病保障病种从原有的29种扩展到54种，对报销比例和年度限额调增，进一步提高了该类患者医疗保障水平；三是加强对部分罕见病参保患者的医疗保障工作，将特效药纳入医保支付范围；四是开展门诊高血压、糖尿病专项保障，进一步简化认定、申报、报销程序；五是经调研测算将部分医疗康复项目纳入居民基本医保支付范围，切实提高医疗康复保障水平。六是医保牵头，与卫健、财政、人社等部门合力推动DRG支付方式改革，对全市医疗机构支出费用开展测算，制定本市《DRG付费实施细则》、《定点医疗机构协议管理办法》、《DRG付费经办管理规程》等，使支付改革沿着规范化、制度化、标准化的方向前进。通过不断优化、完善居民医保政策，切实保障了我市参保居民的合法权益，与卫健联合开展定点机构监管，与定点机构建立协商谈判机制，有效促进定点医疗机构加强基金控费意识和日常运行管理。

    三、关于积极提供政策支持促进“医共体”健康发展。今年我市将在全市范围强力推进DRG支付制度改革，截至目前已有7家定点医疗机构进入实际付费阶段，从5月份开始，将所有二级以上定点医疗机构全部纳入DRG付费改革范围，并计划于10月份启动实际付费，实现全市所有县区、医疗机构DRG付费全覆盖。同时健全完善“结余留用、合理超支分担”激励机制，在各县区实施的医共体医保基金总额控制及支付制度改革基础上，探索推进紧密型医共体“打包”付费，同步推进按床日、按人头付费等多元复合式支付方式改革，通过医保支付方式改革等杠杆作用切实促进分级诊疗落实，进一步提高基金使用效率。

下一步工作中，我局将充分考虑您提出的完善城乡居民基本医疗保险的建议，结合全市基金运行情况，不断规范、调整和完善制度，确保城乡居民医保健康发展，最大限度地保障人民群众的生命健康权益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                           安康市医疗保障局

                           2023年6月27日