农工党安康市委会（单位）：

  您提出的关于《推进县域医共体建设，增强基层医疗机构救治能力的建议》的提案收悉，现答复如下：

针对紧密型县域医疗卫生共同体，我市医保部门充分发挥医保基金杠杆作用，积极探索实行“总额付费、结余留用、合理超支分担”机制，及时拨付医保资金，加强医疗行为监管，合理引导双向转诊，进一步提升基层医疗服务水平和基金管理能力，切实减轻重病患者负担。

一是实行总额付费政策。按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费”的要求，分别在汉阴、石泉开展紧密型县域医共体试点工作，研究对紧密型县域医共体实行总额预算管理。汉阴县制订了医保基金总额支付实施细则，石泉县制订了预算管理实施办法及相应配套考核管理办法，明确要求根据当年城乡居民医保统筹基金总量，以收定支，切块拨付医共体医保基金管理总院及所辖单位医保基金，实行按月拨付、年终决算，保障了医疗机构正常运行。

二是强化激励约束机制。按照“结余留用，超支合理分担”原则，建立激励约束与风险防控机制，提高资金使用效益，维护参保群众切身利益。县医共体医保基金管理总院年度实际补偿基金低于最高限额的，根据年终考核结果，结余部分全额或部分留用，医共体医保基金管理总院年度实际补偿基金超出最高限额的，超支部分由医保部门和医疗健康共同体总院合理分担。汉阴县2019年城乡居民医保基金赤字3527.89万元，2020-2021年医保基金总额控费结余资金1197.58万元，石泉县2019年住院统筹基金实际支付9266万元，2022年实际支付8566.36万元，下降了7.55%，达到了医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余、封闭运行”的预期目标。

三是引导群众合理就医。建立“差别化”付费制度，促进和引导“分级诊疗”实施，提高医保付费的科学性、合理性、精准度。适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向，目前，基层医疗机构与三级医院医保报销比例已拉开10-20个百分点，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，医疗机构就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜。（统筹区内，一级医疗机构住院起付标准为200元，支付比例为80%，二级医疗机构住院起付标准为600元，支付比例为70%，三级医疗机构住院起付标准为2000元，支付比例为60%，统筹区外除起付标准增加外，支付比例分别下调10%）。初步实现了“医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成”的目标。

当前，紧密型医共体建设还处于试点阶段，对医保部门来讲，仍存在着医保支付方式改革对医疗机构的激励和引导不足、基金监管压力大等问题，贵单位的提案，对于指导和督促我市紧密型医供体建设具有重要意义。下一步，我局将充分借鉴“三明”医改经验，认真总结汉阴、石泉紧密型医共体医保基金“总额预算、结余留用、合理超支分担”改革的试点经验，以市级统筹为前提，研究制定全市紧密型医共体医保基金总额打包支付实施方案，推动“人口总额预算+住院DRG”的复合式支付方式，健全医保对医疗服务行为的激励约束机制和对医疗费用的控制机制，促进医疗机构合理收治和分级诊疗，提升基层服务能力和质量，促进“三医联动”和深化改革不断推进，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

                         安康市医疗保障局

                         2023年7月28日