马玉霞代表：

您提出的《关于加强医保基金统筹报销管控提升医保支付改革综合效益的建议》（第60号）收悉，现答复如下：

自医保局成立以来，始终把管好用好医保基金当成首要政治任务和最重要的业务工作。深入贯彻中省决策部署，落实落实医疗保障待遇，扎实推进支付方式改革，加强定点医药机构日常稽核检查，推进我市医保基金高效运转。

一、关于严格落实分级诊疗制度问题。2019年，我局联合市财政局、市卫健委、市民政局、市脱贫攻坚指挥部办公室、市税务局印发了《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》，其中第四十九条规定了“严格执行分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立‘基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动’的工作机制”，要求各县（市、区）落实基层首诊，根据病情需要实行双向转诊，通过严格转诊手续和明确“直接在市级三级定点医疗机构住院的，支付比例在原规定标准的基础上降低10%”的规定来控制转诊率。

二、关于医保报销政策与分级诊疗病种目录衔接问题。通过推进医保支付制度改革，完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策。2019年，我们在全市范围内推行医保基金总额控制，相继探索单病种付费，落实城乡居民119个、城镇职工111个单病种付费标准，针对精神专科医院实行按床日付费，鼓励市中医院开展以眼科疾病为代表的日间手术，极大地调动了定点医院的积极主动性，规范了分级诊疗，减少了重病患者负担。2022年，我市出台《安康市DRG/DIP支付制度改革三年行动实施方案》，启动DRG支付方式改革，2023年元月1日正式实施付费。目前，安康市7家试点医疗机构已正式付费，10月将覆盖全市二级及以上公立医院，逐步探索实现“同城同病同价”。

三、关于加强异地就医稽核问题。在统筹区内，按照“属地管理”和“谁签约谁监管”的原则，一家定点医药机构只对应一个医保经办机构，市、县（区）医保经办机构负责本单位定点医药机构的日常管理，按照要求开展日常检查和考核，加强医保费用的审核。在统筹区外，异地就医医疗服务监管实行就医地管理、参保地协同，参保地可通过省级异地就医结算系统对异地就医医药服务实施协同监管。下一步，我们将充分利用智能监控系统和大数据筛查，加大日常审核和检查力度，加强医保基金监管。

四、关于加强宣传培训问题。我局历来高度重视宣传引导。落实政务公开制度，建成并办好门户网站和公众号，加强与安康日报、安康电台和电视台等主流媒体合作，开办“医疗保障·幸福安康”广播专栏。开办医保大讲堂，邀请省中心专家为全市医保系统和定点医疗机构做专题辅导。我局还将进一步加大医保政策宣传力度，营造良好的舆论氛围，强化业务培训，打造“政策熟、业务精、服务优、守规矩、有作为”的干部队伍。

我局坚持把医保政策落实、基金安全运行作为服务群众、保障民生的出发点和落脚点，扎实推进医保改革，稳定落实医保待遇，加强医保基金监管，全力以赴保基本、保底线、保民生，但仍然存在亟待破解的难题：一是医疗行为日益复杂，医疗机构欺诈骗保行为屡禁不止，基金监管任务越来越重，医保基金安全存在隐患，二是医保改革进入深水区，支付方式改革还需加力推进。您的建议，对于指导和督促医保民生政策的落实具有重要意义，下一步，我们将按照中省医保政策有关要求，加强医保政策宣传，不断完善医保基金综合监管机制，扎实推进支付方式改革，充分发挥医保支付的激励约束作用，提高基金使用效率，让医保发展成果更公平地惠及全民。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                              安康市医疗保障局

                              2023年7月27日