裴晓琴委员：

您提出的《关于提高城乡居民基本医保门诊统筹报销比例及额度标准的建议》（第296号）收悉，现答复如下：

按照中省部署，从2020年1月1日起,我市将原新农合与城镇居民医保整合，执行全市统一的城乡居民医疗保障制度，实现了覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。这一举措进一步解决了城乡待遇不均衡、基金共济能力弱等问题，农村居民医疗服务利用水平和保障水平普遍提高，实现了促进农村居民更加公平享有医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。

一、关于“建议提高城乡居民基本医保门诊统筹报销比例，不再区分镇卫生院、村卫生室，将门诊统筹报销支付比例统一提高到80-90%”的建议。按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（安医保发〔2019〕57号）规定，我市城乡居民基本医保从门诊统筹、门诊慢特病报待遇、门诊“两病”专项保障三方面保障参保居民的门诊待遇。门诊统筹是指参保居民在定点社区卫生服务中心、镇卫生院及本市一级协议定点医疗机构就诊的，政策范围内医保基金支付50%；在村卫生室、社区卫生服务站就诊的，政策范围内医保基金支付60%。门诊慢特病保障是指参保居民经认定为慢特病病种的，政策范围内医保基金支付比例不低于70%，目前我市执行有54种门诊慢特病病种，基金支付比例从70%-90%不等；门诊“两病”专项保障是指参保居民未达到高血压糖尿病门诊慢特病认定资格的，在镇、村（社区）定点医疗机构发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，医保基金按50％比例报销。目前，将门诊统筹报销支付比例提高到80-90%，与省上规定门诊统筹支付比例不高于70%有冲突，故我市暂未提高支付比例。

二、关于“建议提高城乡居民基本医保门诊统筹支付限额，由现行标准100元/人提高至200元/人左右”的建议。按照《安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则》（安医保发〔2019〕57号）规定，我市城乡居民基本医保门诊统筹年度限额为100元；门诊两病专项保障年度限额为300元；对54种门诊慢特病待遇年度支付限额从500元-70000元不等，其中对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植抗排异治疗三个门诊慢特病病种不单设病种年度支付限额，纳入基本医疗保险统筹基金年度12万元的支付限额。另外，按照省上规定门诊统筹资金占年度基本医疗保险的10%左右，按照2023年人均筹资标准960元（财政补助610元，个人缴费350元）框算，故我市将个人门诊统筹标准确定为100元。

我市参保居民的门诊医疗保障从普通门诊、门诊慢特病、门诊两病专项等不同层次进行保障，也有效提高了医保基金的使用效能。按照省医保局统一安排部署，我省将进一步提高统筹层次，医疗保障基金管理从目前的市级统筹将提高到省级统筹，届时将对相应的保障政策做进一步优化和调整。下一步，我们将按照中省医保有关部署，切实做好城乡居民医保各项工作，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                           安康市医疗保障局

                           2024年6月24日