陈琳代表：

您提出的《关于优化城乡居民基本医疗保险制度的建议》（第32号）收悉，现答复如下：

我国实行社会医疗保险制度，参保人共同筹资建立医保基金，通过大数法则分散疾病带来的风险，实现了全体参保人中患病与健康人群之间的互助共济，体现了风险共担、共建共享的基本原则。近年来，我市城乡居民医保参保缴费标准都是执行全国最低标准，没有另外提高缴费标准。缴费标准提高，主要原因有以下几点。一是城乡居民个人筹资标准是国家统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素来逐步增加的，个人拿的是“小头”，各级政府拿的是“大头”。2020-2023年，个人缴费标准从250元提高到380元，但是财政补助从520元提高到640元，如果一名居民在2003年-2023年连续参保，其医保总保费至少为8660元；其中财政共补助至少为6020元，占保费总额的约70%；居民个人缴费共计2640元，只占保费总额的约30%。二是医保保障范围不断拓宽。城乡居民参保后可以享受门诊统筹、门诊慢特病，还可以享受住院报销。比如，就门诊来说，参保居民可享受高血压、糖尿病门诊用药保障，凡是参保人按规定被确诊为高血压、糖尿病的，在定点的镇卫生院、村卫生室报销比例为50%，封顶线300元。如果达到门诊慢特病标准的，高血压、糖尿病报销比例为70%，封顶线最高可报5000元。此外，我国医保药品目录内包含药品已达3088种，覆盖了公立医疗机构用药金额90%以上的品种，还有252种国家特殊药品纳入医保报销范围，对过去“吃不起”的进口药特效药也能纳入报销。如果不提高缴费标准，医保基金将“无钱可补”。三是医保补助人次、补助金额和补助费用显著提高。2022年全市门诊、住院人次共补助302.56万人次，全市城乡居民基本医疗保险基金支出 21.47亿元，2023年全市门诊、住院人次共补助372.91万人次，全市城乡居民基本医疗保险基金支出26.17亿元，同比增加 4.7万元，同比增长20%。这一方面说明广大参保居民的健康意识、参保意识和自我保护意识增强，一方面也表明医保资金的压力也越来越大，需要加强医保基金筹集，为群众提供稳定可持续的保障。

1.关于提出的医保缴费标准在一段时间内（如3至5年内）保持相对稳定，加大力度实行居民医保财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，进一步加大财政投入，缓解农村群众的缴费压力的建议。2024年3月5日，李强总理在第十四届全国人民代表大会第二次会议上政府工作报告中指出，要切实保障和改善民生，居民医保人均财政补助标准提高30元。今年，我们将按照中省要求，提高各级财政配套资金，对于您提出的医保缴费标准保持相对稳定的建议，我们将积极向上级部门反映，争取稳定个人缴费标准。同时，我们将继续实行特困人员（孤儿、事实无人抚养儿童）参加城乡居民医保个人缴费全额资助，民政部门认定的低保对象及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）参加城乡居民医保给予定额资助，缓解个人缴费压力。

2.关于普通门诊纳入城乡居民医保报销范围，逐步使城乡居民基本医疗保险由“保大病、保住院”单一模式向“门诊、住院保障兼顾”全面保障模式过渡。按照中省有关规定，我市已将普通门诊纳入城乡居民保障范围，在市内定点的村卫生室级（或社区卫生服务站）就诊的，医保报销比例为60%，在定点的镇卫生院（或社区卫生服务中心）及本市一级协议定点医疗机构就诊的，医保报销比例为50%，年度限额为100元/人。

3.关于参照职工医保参保模式，建立城乡居民医保个人账户。同时，借鉴商业保险运行模式，出台连续参保优惠政策的建议。2019年，按照中省医保改革政策要求，取消城乡居民医保个人（家庭）账户，从2020年起实行参保居民门诊统筹。您提出的出台连续参保优惠政策的建议，6月7日，国务院总理李强主持召开国务院常务会议，审议通过《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，我们将按照中省有关要求，加强工作调研，研究贯彻措施，在下步工作中逐步落实。

4.关于加强对城乡居民医疗保险基金的使用监管，对医疗机构不定期开展抽查检查，确保医保资金使用规范、有效的建议。近年来，我市持续提升监管能力、优化监管方式，积极推进飞行检查、专项整治和日常监管“点线面”相结合的监管模式，构建协议备审、内控稽核、考核评价全方位的监管链条，全市先后累计解除医保服务协议48家，暂停医保服务协议107家，向纪检监察机关移交案件线索3起，移送司法机关5起，累计追回违规使用医保基金2.24亿元。今年我们确定全市为“医保基金管理提升年”，制定印发了《安康市“医保基金管理提升年”行动方案》，组织专业人员对全市二级及以上定点医疗机构、民营医疗机构、定点零售药店（诊所）开展专项整治行动，从严查处全市各类违法违规使用医保基金行为，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                                安康市医疗保障局

                                2024年6月27日