为切实保障医保基金安全，维护广大人民群众切身利益，白河医保局以“五强促五化”的工作思路，不断完善监管措施，规范医疗保障运行秩序，着力构建“依法依规使用医保基金”的医疗保障生态环境，切实筑牢基金安全“防洪堤”。

一是强机制建设，着力筑牢基金管理制度化。以加强制度建设为首要任务，研究制定了《基金风险防控预案》《定点医药机构考核办法》《医保医疗费用结算和审核管理制度》《定点医药机构医疗费用资料抽查审核办法》等10余项制度，优化完善医保经办内部控制制度，规范基金会计制度、财务制度等。坚持基金支出“机构初审、医保抽审、专家复审、领导签审”的基本原则，切实落实初审、复审“双审制”，形成责任明确、相互制约的内部审核机制，坚决堵塞风险漏洞，以制度化管理落实医保基金合法使用，做到有法可依，有章可循。

二是强宣传培训，着力推动政策引导常态化。持续深入开展医保政策和医保基金安全集中宣传活动。定期组织开展政策宣传培训会，选派医保飞检专家赴各定点医药机构进行基金使用监管专题培训。年均印制宣传海报，发放宣传彩页等8万余份，向医药机构发放医保宣传“资料包”，采取“线上+线下”宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。持续开展“医保政策六进”宣传活动（进机关、进村社、进广场、进企业、进医院、进农户），实现“多渠道、无死角、全覆盖”常态化宣传目标，不断提高公众对医保政策的知晓率，营造“人人知法、人人守法”的良好监管氛围。

三是强审核监管，着力促进医药行为规范化。坚持日常审核+专项检查相结合的监管模式。以严格日常审核为着力点，加强医保报审费用审核力度，对不符合诊疗规范、过度检查、不合理收费等从严把关，违反规定的费用在当月基金拨付时予以扣减拒付。以强化协议管理为抓手，对“两定机构”履行协议情况进行严格监管考核，常态化组织专项检查，每季度开展现场稽核检查，年度内所有两定机构覆盖率达到100%。同时结合日常审核情况，对重点监测项目开展专项整治，进一步督促医疗机构规范医疗服务行为，推动医保工作良好有序发展。

四是强改革推进，着力打造医保管理精细化。一方面，有力推进医保支付方式改革。从2020年开始对全县定点医疗机构实施总额控费，2023年起在3家二级医疗机构实施DRG支付方式改革。通过改革，有效促进了医院自我管理和费用控制，近年来门诊转住院、挂床住院、过度检查、小病大治等违规行为得到根本性治理，医疗费用持续保持低增长水平。另一方面，有效落实药品耗材集中带量采购。创新推动将集采药品（耗材）采购完成情况作为奖励指标纳入总额分配，建立了“付费总额预算、集采专项奖励、结余考核留用、合理超支分担”的责任共担激励约束机制。同时落实全县15家公立医疗机构集采药品耗材资金由医保部门与企业直接结算工作，有效助推药品集采在定点医疗机构常态化实施，促进了医保基金合理化使用。

五是强统筹创新，着力构建基金监管系统化。在基金监管治理中，推出了“协议统管”“包点督管”“村级镇管”“审计协管”和“社会共管”五管齐下的监管模式。坚持落实“协议统管”，完善细化定点医药机构协议内容，将医保总额控制指标、基金管理考核等内容在服务协议中予以明确，对于降低服务质量、推诿患者等违规行为作出具体处罚规定，切实发挥协议统管作用。坚持实施“包点督管”，实行“领导联片干部包点”监管制度，“包点”干部与医药机构进行“周联系、月督查、季汇报”开展工作，全面督导所包定点机构医保业务，提升监管效果。坚持推行“村级镇管”，委托镇卫生院与村卫生室签订服务协议，并负责对辖区村卫生室全面实施医保监管，医保部门对其定期与不定期的督导检查。坚持邀请“审计协管”，全力配合审计检查事项，对审计发现问题实行移交一件落实一件销号一件，确保问题处理和整改落实全部清零。坚持做实“社会共管”，开展“大走访、大宣传、深研判、实整改”调研活动，聘用12名基金监督员参与管理，经常性深入群众走访调研，积极鼓励公众参与监督，为基金安全稳健运行保驾护航。