医保基金是参保群众的“救命钱”，每一分都承载着生命的希望和家庭的幸福。近年来，安康市医疗保障局切实加强定点医疗机构协议管理，筑牢基金安全第一道防线，发挥医保协议“啄木鸟”功能，及时发现并清除侵蚀医保基金的“害虫”，有效防止基金的流失。

一、严守准入关，夯实规范根基

在医保基金监管中，医保协议管理至关重要，它既能保障医保基金合理使用、安全运行，又能规范定点医药机构服务行为，促进医药机构健康可持续发展。安康市医疗保障局深知责任重大，近年来积极采取行动，切实把牢定点医疗机构协议管理入口关。一是依规纳入，明确方向。严格依据国家出台的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的准入条件，有条不紊地开展医药机构的纳入工作。目前纳入定点医药机构2960家，其中定点医疗机构2132家，定点零售药店828家，共同构建起安康医疗保障服务网络。二是准入流程，严格有序。对定点医药机构提出定点申请，及时受理；组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估；对于评估合格的，纳入拟签订医保服务协议的定点医药机构名单向社会公示。对于评估不合格的告知其理由，提出整改建议；与评估合格的医药机构就医疗保障服务协议进行协商谈判；协商谈判达成一致的，与医药机构双方自愿签订医保服务协议，及时向社会公布签订医保服务协议的医药机构信息，包括名称、地址等，方便参保人员自主选择优质的医疗服务资源。三是制度先行，责任明晰。制定《安康市医疗保障定点医药机构协议管理制度》，明确申报条件、办理规程、协议管理、监督考核、违规处理等内容，为定点医药机构协议管理工作提供有力支撑。印发《关于将定点零售药店（诊所）纳入门诊统筹管理的通知》《关于加强定点医药机构动态管理的通知》，对符合条件，自愿申请纳入慢性病、门诊统筹管理的定点医药机构，按照“应纳尽纳、稳步扩面、动态管理”原则，把好准入关，有序拓宽保障渠道，明确管理方向，让协议监管更具灵活性与时效性。

二、多举措检查，织密监督网络

医保协议管理是医保基金“安全阀”。落实好监督管理至关重要，安康市医保局不断加大监督检查力度，及时纠错，规范行为，切实保障基金安全。一是日常检查，落实全覆盖。每半年对定点医疗机构开展一次实地检查，对初审通过的费用按照不低于10%的比例进行现场抽审；每季度对定点零售药店开展一次实地稽核检查，着重检查进销存、账物库严重不符、冒名顶替、串换药品等问题；创新开展“夜间检查”，重点对定点医疗机构夜间病人在床情况进行检查，严格处置空床挂床现象，对定点医疗机构进行全面“扫描”。制定科学合理的考核评价指标体系，年终对定点医药机构的服务质量、医保管理、费用控制等方面进行综合考核评价。根据考核结果，对定点医药机构进行奖惩，激励其不断提高服务水平和管理质量。2024年，市本级通过日常检查确认违规问题303条，确认违规金额25.01万元，追回或不予支付违规资金25.01万元。二是专项检查，精准化打击。采取定期、不定期检查，以明查暗访、专项抽查、“双随机、一公开”等形式，对定点医药机构医疗保障服务行为进行监管并实时通报。组织对各县（市、区）定点医药机构开展交叉检查，针对大数据筛查反馈的DRG付费、慢性病管理、定点药店等疑似违规问题开展专项检查，坚持日常巡查与专项检查相结合，对发现的违规线索，及时核查，并依据协议进行处理，切实维护医保基金安全，保障广大参保群众的医保权益。今年以来，市本级开展专项检查3次，确认违规问题375条，确认违规金额46.89万元，追回或不予支付违规资金46.89万元。三是大数据筛查，智能化监测。充分运用智能审核系统，对异常数据及时进行分析和处理，智能审核系统初审达100%。对住院结算信息进行初审，通过医院申诉、专家复审、合议最终确定违规金额，每月5日前完成智能审核违规问题确认，确保在规定的时间将基金拨付给各定点医药机构。今年以来，市本级智能审核发现疑似违规问题共计2628条，疑似违规金额59.35万元，确认违规问题1479条，确认违规金额19.90万元，追回或不予支付违规资金12.30万元。

三、严处置体系，强化违规惩戒

医保协议违规处理的规范性和公正性受到各定点医院机构高度关注，如何在处理过程中让广大医药机构信服，安康市医保局采取一系列措施，确保协议处理公平公正。一是制度保障，规范处理。印发《安康市医保服务协议违规处理审定制度》，明确了对定点医药机构违规行为处理的会议审定机制。为违规处理提供了清晰的框架和准则，确保处理过程有章可循。二是明确范围，分级审定。对于定点医院或定点连锁药店违规资金在30000元（含）以上，对单体定点零售药店或诊所处违规资金在5000元（含）以上，或是定点医药机构需中止、解除相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务等重大违规问题，由主要领导主持审定会议讨论，确保处理的公正性和严肃性。对于定点医院或定点连锁药店违规资金在30000元（含）以下，对单体定点零售药店或诊所处违规资金在5000元（含）以下，违规行为轻微的，由分管领导主持审议会议讨论，确保一般违规高效处理。三是公正原则，确保成效。参加审定会议人员由三名以上人员组成，实行少数服从多数原则，避免个人主观因素对处理结果的影响。实行回避制度，防止利益冲突，确保审定过程的公平公正。依法依规处置，坚决杜绝随意定责、“一言堂”情况发生，让每一个处理结果都经得起检验，有力打击医药违规行为现象。今年以来，市本级医保协议处理8家，暂停医保医师资格4人。

四、多元渠道拓展，提升管理效能

近年来，安康市医保局通过多形式、多途径、多角度拓展医保协议管理，不断替身管理效能。一是优化投诉举报，凝聚社会力量。鼓励社会力量广泛参与医保基金监管，通过在定点医疗机构张贴海报、新闻网站发布公告、聘请社会监督员等形式，畅通投诉举报渠道，为医保协议管理增添力量。今年以来，市本级共收到群众举报线索6条，根据线索查处违规金额达到15.85万元，做到有诉必查、有查必果，并对相关线索进行切实反馈，让举报人了解处理进展和结果，提升公众参与度，增强公众对医保监管工作的信任感。二是完善监管队伍，强化专业素养。注重人才培养，提升监管水平。充实和优化稽核队伍，通过定期组织培训，为稽核人员提供学习交流的平台。在培训中，使大家熟知医保相关法律法规，能够准确运用法律法规打击违规行为；同时提升专业技能，包括数据核查分析能力、医疗服务流程熟悉程度等，能够更好地适应复杂多变的稽核工作需求。今年以来开展各县区交叉检查培训4次，有力提升监管队伍整体素质。三是强化信息建设，迈向智能管理。加强信息化建设是时代发展的必然要求。我市进一步完善医保智能审核系统，不断优化审核功能和算法。利用大数据、人工智能等先进技术，对医保数据进行深度挖掘分析，及时发现潜在风险和违规线索。今年来利用大数据筛查违规线索34383条，违规资金681.11万元，对定点医药机构监管带来强有力的震慑。

下一步，安康市医疗保障局将继续加强定点医疗机构协议管理，筑牢基金安全防线取得的成效。继续探索创新、优化管理，为医保基金的安全稳定运行、为参保群众的健康福祉不懈奋斗，让每一分“救命钱”都用在刀刃上，为在中国式现代化道路上聚力建设幸福安康贡献力量。