为切实加强全市医疗保障定点医疗机构、零售药店（以下简称“定点医药机构”）管理，建立健全定点医药机构退出机制，我局根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点暂行管理办法》《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）《陕西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（陕医保发〔2025〕53号）等法律法规和文件要求，拟定了《安康市医疗保障定点医药机构中止和解除协议管理制度（征求意见稿）》，现对外全文公布，征求社会各界意见。

意见可通过信件、电子邮件等方式提出，征求意见截止日期为2025年12月31日。

通讯地址：安康市高新区花园大道市公共卫生服务中心D栋二楼

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安康市医疗保障局

2025年12月15日

安康市医疗保障定点医药机构中止和

解除协议管理制度

（征求意见稿）

第一条 为加强安康市医疗保障定点机构管理，进一步规范医疗保障定点机构的中止和解除协议工作程序，根据医疗保障相关法律法规以及有关政策规定，结合我市实际，制定本制度。

第二条 本制度适用于安康市行政区域内医疗保障定点医疗机构、零售药店（以下简称“定点医药机构”）中止或解除医保协议管理工作。

第三条 定点医药机构中止或解除医保协议管理工作遵循依法依规、公平公正、程序规范、权责明确的原则。

第四条 定点医药机构有下列情形之一的，应中止或解除医保协议：

（一）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依法应当中止或解除医保协议的；

（二）违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点暂行管理办法》（国家医疗保障局令第3号）相关规定，应当中止或解除医保协议的；

（三）违反《陕西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，应当中止或解除医保协议的；

（四）定点医疗机构存在无资质人员冒名行医、涉嫌虚构医药服务项目、伪造检查检验报告、编造病历、提供虚假处方、诱导协助他人冒名就医或虚假就医购药等可能造成重大风险的，应暂停医保基金结算，经查实确有欺诈骗保行为的，及时解除医保协议；

（五）定点医药机构未按法律法规规定和医保协议要求保管、提供医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的，应暂停医保基金结算，在规定时间内（原则上7天内）仍不能提供的，及时解除医保协议；

（六）定点医药机构隐匿或销毁医学文书、医学证明、会计凭证、删改相关信息系统及监控记录等电子信息、不提供检查相关材料、集体串供等拒不配合检查、情节恶劣的，及时解除医保协议。

（七）违反定点医药机构医保协议相关规定，应当中止或解除医保协议的；

（八）定点医药机构主动提出中止或解除医保协议且经办机构同意的；

（九）法律法规规定的其它应当中止或解除医保协议的。

第五条 医保行政部门在查处定点医药机构违法案件中及经办机构在定点医药机构协议考核检查中做出中止或解除决定的应经集体会议讨论。

第六条  中止或解除协议有以下几种情形：

（一）中止或解除所有医保协议内容；

（二）针对违反医保协议情形，中止或解除部分协议，如违反个人账户刷卡规定，中止或解除个人账户刷卡服务；违反门诊统筹规定，中止或解除门诊统筹服务；违反门诊慢特病规定，中止或解除门诊慢特病服务等。

第七条 做出中止或解除定点医药机构医保协议决定前，应当充分听取当事人陈述、申辩意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核。

第八条 拟中止或解除定点医药机构医保协议前，属于听证范围的，应当告知当事人有要求举行听证的权利，当事人要求听证的，应当依法组织听证。

第九条 定点医药机构主动申请中止或解除医保协议的，由经办机构在收到申请5个工作日内提交会议研究，定点医药机构如有违约行为的要依照协议处理，对违法行为医保行政部门要立案查处。

第十条 做出决定中止或解除医保协议的，由经办机构在5个工作日内下达中止或解除协议书面通知，并在7个工作日内送达。

第十一条 医疗保障行政部门职责：

（一）审定定点医药机构协议范本；

（二）对经办机构协议签订、日常管理、协议履行和解除协议等工作进行监督；

第十二条 医保经办机构职责：

（一）依据医保法律法规和医保协议条款，对定点医药机构实施中止或解除医保协议，并报同级医保行政部门；

（二）承担其中止或解除医保协议医药机构的结算、清算、信息处理等工作；

（三）受理其定点医药机构对其中止或解除医保协议的申诉工作。

第十三条 定点医药机构对退出决定有争议的，在收到通知后7个工作日内向经办机构提交书面申诉。

第十四条 经办机构应在60个工作日内完成复核，对于情况复杂的经主要领导同意后，可延长30个工作日，结果应书面答复申诉方。申诉期间，原处理决定不停止执行。

第十五条 对复核结果仍有争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第十六条 对定点医药机构违规情形达到中止或解除协议的，相关工作人员隐瞒不报或其他违法违规行为造成应当解除医保协议未解除的依法追究责任，涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

第十七条  本规定由安康市医疗保障局负责解释，自发文之日起施行。本规定与上级部门规定政策相冲突的，按上级规定政策执行。